Pulmoner tümör embolisi ve tümör mikroanjiyopatisi

Özet

Pulmoner tümör embolisi, malign hücrelerin pulmoner arteriyel dolaşıma ulaşıp damarları tıkamasıdır; büyük arterleri tutan makroembolilerden küçük damarları tutan mikroembolilere uzanır. Pulmoner tümör trombotik mikroanjiyopatisi (PTTM), mikroskobik tümör embolilerine tromboz ve küçük damar intimal proliferasyonunun eşlik ettiği bu spektrumun bir biçimidir. BT pulmoner anjiyografi (BTPA) makroembolide dolum defekti gösterebilir; mikrovasküler PTTM’de görünür emboli olmayıp parankimal bulgular ve pulmoner hipertansiyon/sağ kalp yüklenmesi işaretleri bulunabilir. Kanserli hastada hızla artan dispne veya hipoksemiyle birlikte sentrilobüler nodüller, buzlu cam ve septal kalınlaşma PTTM’yi düşündürmelidir; bu bulgular özgül değildir ve görüntüleme tanıyı tek başına kanıtlamaz. Bulguları yalnız bland tromboemboliyle açıklamak tümör embolisi/PTTM olasılığını gözden kaçırabilir; normal BTPA mikrovasküler hastalığı dışlamaz.

Faz ve pencere

BTPA tanısal

Pulmoner arter lümeninde santral veya periferik dolum defekti görülebilir. Makro tümör embolisinde damar genişlemesi veya defekt içinde yumuşak doku kontrastlanması tümör embolisini destekleyebilir; bu bulgular tek başına tanı koydurmaz. Aynı incelemede ana pulmoner arter, sağ ventrikül, interventriküler septum ve vena kavaya kontrast reflüsüyle pulmoner hipertansiyon/sağ kalp yüklenmesi işaretleri değerlendirilir.

HRCT

Mikrovasküler tümör embolisi/PTTM’de sentrilobüler nodüller, tomurcuklanan ağaç paterni, buzlu cam opasiteleri, interlobüler septal ve peribronkovasküler kalınlaşma görülebilir; mozaik perfüzyon veya periferik kama biçimli perfüzyon defektleri/infarkt eşlik edebilir. Bu parankim bulguları özgül değildir ve mikroskobik embolileri doğrudan göstermez.

Önerilen pencereler: Anjiyo (G 600 / M 150), Akciğer (G 1500 / M -600), Mediasten (G 350 / M 50).

BT bulguları

• Makro embolik dolum defekti — ana, lobar veya segmental pulmoner arter lümeninde intraluminal yumuşak doku görünümü.
• Kontrastlanan damar içi tümör — gecikmiş kontrastlı görüntülerde dolum defekti içinde yumuşak doku kontrastlanması veya damar genişlemesi tümör embolisini bland trombüsten daha çok destekleyebilir; ayırt ettirici değildir.
• Sentrilobüler mikronodüller — küçük pulmoner arteriyoller boyunca dağılım gösteren belirsiz nodüller; bazıları tomurcuklanan ağaç paterni oluşturabilir.
• Mozaik atenüasyon/perfüzyon — vasküler hipoperfüzyon alanları düşük atenüasyonlu ve daha küçük damarlı, komşu görece iyi perfüze alanlar daha yüksek atenüasyonlu olabilir; küçük hava yolu hastalığı da mozaik atenüasyon yapabilir.
• Buzlu cam ve septal kalınlaşma — PTTM/tümör mikroembolileriyle birlikte görülebilen, ancak özgül olmayan interstisyel veya alveoler opasite örüntüsü.
• Pulmoner hipertansiyon işaretleri — ana pulmoner arter belirginliği, sağ ventrikül genişlemesi, septum düzleşmesi ve kontrastın vena kavaya reflüsü.
• Periferik infarkt — plevraya komşu kama biçimli opasite veya küçük periferik perfüzyon defekti, mikrovasküler tıkanıklığa eşlik edebilir.

Ölçütler ve sınıflamalar

Pulmoner tümör embolisi spektrumu

Makroembolide tümör hücreleri daha büyük pulmoner arterleri tıkayabilir ve BTPA’da dolum defekti görülebilir. Mikroemboli/PTTM’de küçük arteriyollerde tümör embolileri, tromboz ve intimal proliferasyon gelişir; BT’de çoğunlukla dolaylı parankim ve pulmoner hipertansiyon/sağ kalp yüklenmesi bulguları izlenir.

Normalde

Normal BTPA’da teknik olarak yeterli kontrastlanma varsa pulmoner arter dalları homojen opaklaşır; lümen içi dolum defekti veya odak biçiminde damar genişlemesi beklenmez. Sağ ventrikül boyutu ve interventriküler septum konumu ayrıca değerlendirilir.

Ayırıcı tanı

Akut bland pulmoner tromboemboli

çoğunlukla kontrastlanmayan intraluminal dolum defekti oluşturur; tümör embolisi de hipodens dolum defekti gibi görünebildiğinden ayrım zor olabilir. Kanser öyküsü tek başına embolinin tümör kaynaklı olduğunu kanıtlamaz.

Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon

duvara yapışık bant/web, damar daralması veya ani kalibrasyon kaybı ve mozaik perfüzyon görülebilir.

Pulmoner arter sarkomu

özellikle ana/proksimal pulmoner arterde lümeni doldurup damarı genişleten ve damar dışına uzanabilen primer kitle; tümör embolisi ve trombüsle görüntüleme örtüşebilir.

Enfeksiyöz bronşiolit

sentrilobüler nodüller ve tomurcuklanan ağaç paterni yapabilir; eşlik eden bronşiyol duvar kalınlaşması ve lümen sekresyonu hava yolu enfeksiyonunu destekler.

Lenfanjitik karsinomatozis

interlobüler septa ve peribronkovasküler dokuda nodüler kalınlaşma PTTM’ye benzeyebilir; iki süreç birlikte bulunabileceğinden parankim örüntüsü tek başına ayrım sağlamaz.

Tuzaklar

• PTTM mikroskobik damarları tuttuğundan BTPA'da görünür emboli bulunmayabilir; negatif anjiyo bu klinik-radyolojik örüntüyü tek başına dışlamaz.
• Sentrilobüler tomurcuklanan ağaç yalnız hava yolu enfeksiyonuna özgü değildir; PTTM’de küçük damar merkezli nodüller görülebilir, fakat BT tek başına histolojik tanıyı kanıtlamaz.
• Kontrastlanan dolum defekti tümör embolisini düşündürebilir; ancak tümör ve bland trombüs örtüşebilir, ayrıca akım/kontrast karışım artefaktı dışlanmalıdır. Damarın devamlılığını çok düzlemli görüntülerde izleyin.
• Mozaik atenüasyonda düşük atenüasyonlu alanlarda damar kalibresi de küçükse vasküler perfüzyon bozukluğu olasıdır; hava yolu kaynaklı hava hapsini ayırmak için varsa ekspirasyon serisini inceleyin.

Kendini dene

1. Mide adenokarsinomlu hastada hızla artan hipoksemiye sentrilobüler nodüller, buzlu cam ve septal kalınlaşma eşlik ediyor; BTPA’da büyük arter embolisi yok. Ekokardiyografide pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül genişlemesi var, sol kalp yetersizliği bulgusu yok. Öncelikle hangi süreç düşünülmelidir?

   • Pulmoner tümör trombotik mikroanjiyopatisi (PTTM)
   • Akut bland emboli
   • Enfeksiyöz bronşiolit
   • Pulmoner ödem
   Cevabı göster

   Pulmoner tümör trombotik mikroanjiyopatisi (PTTM). Kanser zemininde hızla kötüleşen hipoksemi, pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül genişlemesiyle birlikte küçük damar/parankim bulguları, büyük arter dolum defekti olmasa da PTTM şüphesini artırır; mikrovasküler emboliler BTPA’da doğrudan görünmeyebilir. Bland emboli genellikle lümen içi dolum defekti yapar; bronşiolitte hava yolu duvarı kalınlaşması/sekresyon, kardiyojenik ödemde ise sol kalp veya konjesyon bulguları ayırıcı tanıya yardım eder. Görüntüleme PTTM’yi histolojik olarak kanıtlamaz.

2. Metastatik renal hücreli karsinomlu hastada pulmoner arterde damar çapını genişleten ve kontrastlanan intralüminal yumuşak doku defekti var. Hangi embolik içerik en çok desteklenir?

   • Tümör embolisi
   • Bland trombüs
   • Hava embolisi
   • Yağ embolisi
   Cevabı göster

   Tümör embolisi. Tümör embolisini bland trombüsten gecikmiş fazda kontrastlanan intravasküler yumuşak doku daha çok destekler. Hava embolisi lümen içinde gaz, yağ embolisi ise yağ dansitesinde dolum defekti oluşturabilir; klinik bağlamla birlikte değerlendirmek gerekir.

Kaynaklar

Bu sayfadaki 50 cümle ve 2 quiz sorusu aşağıdaki kaynaklardan alıntılarla tek tek karşılaştırıldı; 39 cümle bu karşılaştırmada düzeltildi (2026-10-08).

1. Insights on pulmonary tumor thrombotic microangiopathy: a seven-patient case seriespmc.ncbi.nlm.nih.gov
2. Non-thrombotic pulmonary emboli: imaging findings and differential diagnoseslink.springer.com
3. Pulmonary Tumor Thrombotic Microangiopathy: Clinical, Radiologic, and Histologic Correlationclinicalimagingscience.org
4. Multidisciplinary Approach to Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Role of Radiologistspubs.rsna.org
5. Computed tomography in pulmonary artery sarcoma: distinguishing features from pulmonary embolic diseasepubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Bronchiolitis in Adults: Etiology, Diagnostic, and Therapeutic Approachkarger.com
7. Optimal approach to performing and reporting computed tomography angiography for suspected acute pulmonary embolism: a clinical consensus statementacademic.oup.com

Eğitim amaçlıdır; hasta başında tanı ve tedavi kararının yerine geçmez. İçerik yapay zekâ destekli bir süreçle güncel literatüre göre cümle cümle kaynaklarla karşılaştırıldı, ancak uzman radyolog incelemesinden geçmedi. Klinik kararlarda güncel kılavuzları, kurum protokollerini ve radyoloji raporunu esas alın.