Osteonekroz ve subkondral çökme

Özet

Osteonekroz en sık femur başının yük taşıyan subkondral bölümünü etkiler; kortikosteroid kullanımı, aşırı alkol tüketimi, travma ve bazı sistemik hastalıklar risk bağlamını oluşturur. BT erken osteonekrozun saptanmasında MR’ın yerini tutmaz; buna karşılık subkondral kırık, nekrotik segmentteki kırılma ve baş konturundaki çökme için yararlı olabilir. Çok düzlemli kemik rekonstrüksiyonları eklem yüzü konturunu ve asetabular dejenerasyonu değerlendirmeye yardımcı olur. Subkondral kırığın atlanması ARCO evresinin ve eklem yüzü hasarının eksik değerlendirilmesine yol açabilir.

Faz ve pencere

Kontrastsız tanısal

Femur başında coğrafi skleroz veya kistik değişiklik, nekrotik segment çevresinde serpijinöz sklerotik sınır ve subkondral ince kırık çizgisi aranır; erken osteonekroz BT’de görünmeyebilir.

Kemik algoritması tanısal

İnce kemik rekonstrüksiyonlarında, farklı düzlemlerde üst eklem yüzüne paralel subkondral kırık, hilal biçimli çökme çizgisi, femur başı küreselliğinin kaybı ve asetabular dejeneratif değişiklikler değerlendirilir.

Önerilen pencereler: Kemik (G 1800 / M 400).

BT bulguları

• Serpijinöz sklerotik sınır — femur başında coğrafi nekrotik alanı çevreleyen kıvrımlı yoğun kenar; tek başına erken hastalığın evresini belirlemez.
• Subkondral kırık — yük taşıyan eklem yüzünün hemen altında ince, kavisli radyolüsent çizgi veya kortikal basamak; osteonekrozda ARCO evre III ölçütüdür.
• Hilal görünümü — subkondral kırık boyunca oluşan kavisli radyolüsent çizgi; üst-lateral femur başında belirgin olabilir.
• Femur başı depresyonu — eklem konturunun fokal düzleşmesi veya çökmesi; karşı tarafla ve asetabular kubbeyle kıyaslayın.
• Baş küreselliğinin kaybı — çökme ilerlediğinde femur başı küresel konturunu yitirir; bu bulgu subkondral yapısal hasarı gösterir.
• Sekonder koksartroz — ileri hastalıkta eklem aralığı daralması, asetabular subkondral değişiklikler ve marjinal osteofitler eşlik edebilir.
• Bilateral hastalık — diğer femur başında benzer serpijinöz sınır veya kontur değişikliği arayın; tek taraflı semptom iki tarafın incelenmesine engel değildir.

Ölçütler ve sınıflamalar

2019 revize ARCO evrelemesi

Evre I: direkt grafi normal, MR’da nekrotik alanı çevreleyen düşük sinyalli bant vardır. Evre II: direkt grafi veya BT’de femur başı sklerozu, fokal osteoporoz ya da kistik değişiklik vardır; subkondral/nekrotik bölge kırığı ve baş düzleşmesi yoktur. Evre III: grafi veya BT’de subkondral ya da nekrotik segment kırığı ve/veya baş düzleşmesi vardır; IIIA femur başı depresyonu ≤2 mm, IIIB >2 mm. Evre IV: grafide osteoartrit, eklem aralığı daralması ve asetabular değişiklikler görülür.

Normalde

Normal femur başı yuvarlak ve düzgün subkondral konturludur; üst yük taşıyan yüz altında kıvrımlı kırık hattı, depresyon ya da fokal serpijinöz sklerotik sınır görülmez. Her iki kalça ekleminde femur başı-asetabulum uyumunu, eklem aralığını ve asetabular kubbenin düzgünlüğünü karşılaştırın.

Ayırıcı tanı

Subkondral yetersizlik kırığı

ani başlayan kalça ağrısı ve kemik frajilitesi bağlamında, özellikle erişkin ve ileri yaşta ayırıcı tanıda düşünülür; osteonekrozun düzgün serpijinöz sınırı bulunmayabilir, ancak ayrım için MR bulguları ve klinik bağlam gerekir.

Geçici osteoporoz / kemik iliği ödemi sendromu

erken dönemde BT özgül olmayabilir; MR’da ödem femur başı, boynu ve trokanterik bölgeye yayılabilir, osteonekroz ise çoğunlukla femur başında sınırlı bir segment oluşturur.

İleri koksartroz

eklem aralığı daralması, osteofitler ve asetabular dejenerasyon ön plandadır; femur başında coğrafi nekrotik segment sınırı eşlik etmeyebilir.

Femur başı epifiz kayması sekeli

baş-boyun bileşkesinde kalıcı şekil bozukluğu ve eski epifiz kaymasına ait kontur değişikliği görülür; bu bulgular subkondral serpijinöz nekroz sınırından farklıdır.

Osteokondritis dissekans

sınırlı osteokondral fragman veya yatağına ait fokal defekt oluşturur; yaygın coğrafi nekrotik segmentten ayrılır.

Tuzaklar

• Normal veya belirsiz BT erken osteonekrozu dışlamaz; erken lezyonun değerlendirilmesinde MR daha duyarlıdır.
• Subkondral sklerozu tek başına çökme saymayın; kırık çizgisi, eklem yüzü basamağı ve femur başı konturunu çok düzlemli rekonstrüksiyonlarda doğrulayın.
• Karşı kalça semptomsuz olsa da osteonekroz iki taraflı olabilir; aynı incelemede her iki femur başının üst yük taşıyan bölümünü tarayın.
• Femur başı depresyonunu eklem yüzünün normal konturuyla karıştırmayın; koronal planda asetabular kubbe ve karşı başla kıyaslayıp çökme derinliğini ARCO tanımına göre belirtin.

Kendini dene

1. Steroid maruziyeti olan hastada femur başında kıvrımlı sklerotik sınır ve subkondral kırık var. BT'de hangi evreleme ölçütü karşılanır?

   • ARCO evre III
   • ARCO evre I
   • ARCO evre II
   • ARCO evre IV
   Cevabı göster

   ARCO evre III. Subkondral kırık veya nekrotik segment içindeki kırık ARCO evre III tanımındadır. Evre II’de kırık ve baş düzleşmesi yoktur; evre I’de grafi normal, MR pozitiftir; evre IV’te osteoartrit bulguları bulunur.

2. İleri yaştaki hastada ani kalça ağrısı ve subkondral kırık çizgisi var; belirgin nekrotik segment sınırı seçilmiyor. Önemli ayırıcı tanı hangisidir?

   • Subkondral yetersizlik kırığı
   • Osteoid osteoma
   • Enkondrom
   • Koksartroz
   Cevabı göster

   Subkondral yetersizlik kırığı. Subkondral yetersizlik kırığı, ani başlangıçlı ağrı ve kemik frajilitesi bağlamında önemli bir taklitçidir. BT’de serpijinöz sınırın seçilmemesi osteonekrozu tek başına dışlamaz; MR morfolojisi ve klinik bağlam ayırıma yardım eder.

Kaynaklar

Bu sayfadaki 42 cümle ve 2 quiz sorusu aşağıdaki kaynaklardan alıntılarla tek tek karşılaştırıldı; 33 cümle bu karşılaştırmada düzeltildi (2026-10-08).

1. Management of Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Evidence-Based Clinical Practice Guidelinenew.aaos.org
2. Guidelines for clinical diagnosis and treatment of osteonecrosis of the femoral head in adults (2019 version)pmc.ncbi.nlm.nih.gov
3. Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Where Do We Stand Today? A 5-Year Updatepmc.ncbi.nlm.nih.gov
4. Osteonecrosis of the femoral head: diagnosis and classification systemspmc.ncbi.nlm.nih.gov
5. Atraumatic fractures of the femurpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. ARCO Consensus on the Pathogenesis of Non-traumatic Osteonecrosis of the Femoral Headpmc.ncbi.nlm.nih.gov
7. Guideline for Diagnostic and Treatment of Osteonecrosis of the Femoral Headpmc.ncbi.nlm.nih.gov
8. Legg-Calvé-Perthes Disease and Slipped Capital Femoral Epiphysis: Major Developmental Causes of Femoroacetabular Impingementupload.orthobullets.com

Eğitim amaçlıdır; hasta başında tanı ve tedavi kararının yerine geçmez. İçerik yapay zekâ destekli bir süreçle güncel literatüre göre cümle cümle kaynaklarla karşılaştırıldı, ancak uzman radyolog incelemesinden geçmedi. Klinik kararlarda güncel kılavuzları, kurum protokollerini ve radyoloji raporunu esas alın.