Sinüs ritimleri

Normal sinüs ritmi

Normal sinüs ritmi sinüs düğümünden kaynaklanır ve erişkinlerde normal hız 60–100/dk’dır; PR aralığı 120–200 ms’dir.

Örnek kayıttaki ölçümler

Hız (/dk)

72

Ritim

Düzenli

PR (ms)

160

QRS (ms)

90

QTc (ms)

400

Aks

+45°

Değerler, EKG Atölyesi'ndeki simüle örnek kayda aittir; tek bir hastayı temsil etmez.

EKG kriterleri

• Her P dalgasını sabit bir PR aralığıyla bir QRS izler (1:1 AV ileti)
• Sinüs P dalgası DI, DII ve aVF’de pozitif, aVR’de negatif; Normal sinüs ritminde P dalgası <120 ms sürer ve yüksekliği ≤0,25 mV’dir. DII’de >2,5 mm dik P sağ atriyal anormalliğin tipik bulgusudur; P süresinin ≥120 ms olması sol atriyal anormallik ölçütüdür.
• Erişkinlerde normal kalp hızı 60–100/dk’dır; Erişkinde, iyi antrene sporcular dışındaki kişiler için geleneksel bradikardi eşiği <60/dk’dır. ACC/AHA/HRS 2018 kılavuzunda sinüs hızı <50/dk ve/veya sinüs duraklaması >3 sn, SND tanımının olası bileşenleridir; tek başına bunlardan hiçbiri SND tanısı koydurmaz. Çocuklarda EKG aralıkları yaşa ve cinsiyete göre değişir. Sinüs ritmi çoğu zaman sabit P–P aralıklarıyla düzenlidir; düzensiz P–P aralığı sinüs aritmisi olarak adlandırılır. Solunumsal sinüs aritmisinde P–P aralıkları solunumla artıp azalır ve değişim tipik olarak >120 ms’dir.
• PR aralığı 120–200 ms’dir; 16 yaş üstünde QRS süresinin >110 ms olması anormal kabul edilir; Erişkinde inkomplet sağ dal bloğu QRS süresinin 110–120 ms olmasıyla tanımlanır; Çocuklarda inkomplet sağ dal bloğu için QRS süresi 4–16 yaşta 90–100 ms, 8 yaş altında 86–90 ms olarak tanımlanır. Çocuklarda terminal sağa yönelen defleksiyon 20 ms veya daha uzun ve 40 ms’den kısaysa inkomplet sağ dal bloğu tanısı konabilir.
• AHA/ACCF/HRS standardında erişkinlerde QT uzaması için pratik sınır kadınlarda ≥460 ms, erkeklerde >450 ms’dir; Erişkin kadın ve erkeklerde QT ≤390 ms kısa QT aralığı kabul edilir; Erişkinlerde QT ≤390 ms kısa QT için önerilen pratik sınırdır.
• Erişkinde QRS aksı −30° ile +90° arasında
• R dalgası V1’den V5’e doğru büyür (R progresyonu): V1’de en küçük, V5’te en büyüktür. Eski anteroseptal MI, sol ventrikül hipertrofisi ve yanlış elektrot yerleşimi bu progresyonu azaltabilir

Ne oluyor?

SA düğümü sağ atriyumda yer alır; önce sağ, ardından sol atriyum depolarize olur. Sinüs ritminde depolarizasyon aşağı ve sola yönelir. Uyarı SA düğümden atriyumlar boyunca AV düğüme, ardından His–Purkinje sistemine geçerek ventrikülleri depolarize eder. PR aralığı AV düğümdeki gecikmeyi içerir.

Mekanizma

P dalgası atriyal, QRS kompleksi ventriküler depolarizasyonu gösterir; ST segment ventrikül aksiyon potansiyelinin plato fazına karşılık gelir, T dalgası hızlı ventriküler repolarizasyonu ve PR aralığı atriyal depolarizasyon başlangıcından ventriküler depolarizasyon başlangıcına kadar olan süreyi gösterir. Erişkinde normal QRS aksı −30° ile +90° arasındadır; S dalgası V1’de en belirgin olup V6’ya doğru küçülür; R dalgası prekordiyal derivasyonlarda sağdan sola büyür ve V5’te en büyük genliğe ulaşır.

İpucu

• Ritmi değerlendirirken P dalgalarının varlığına, QRS genişliğine, P–QRS ilişkisine, düzenliliğe ve P morfolojisine bak; önceki EKG varsa karşılaştır.
• 20 yaş ve üzeri erişkinlerde DIII veya V1’de T dalgası negatif olabilir. aVR’de pozitif P dalgası ektopik sağ atriyal ritmi düşündürür; lead I’de P–QRS–T tersliği eşlik ediyorsa sağ ve sol kol elektrotlarının yerini kontrol et.

Uygulamadaki varyantlar

• Normal
• Solunumsal sinüs aritmisiP morfolojisi aynı kalırken PP aralığı solunumla artıp azalır (değişim çoğunlukla >120 ms); sağlıklı gençlerde normal varyanttır. Erken ve sinüs P’sinden farklı morfolojideki P atriyal erken vuruyu düşündürür; PR’nin giderek uzamasını izleyen iletilmeyen P dalgası Mobitz I AV bloğunu düşündürür.
• Juvenil T paterniÇocuklarda anterior T negatifliği sağ ventrikül baskınlığına bağlı yaşa özgü normal patern olarak sık görülür; Puberte gelişimi tamamlanmamış çocuklarda, semptom, başka EKG anormalliği veya pozitif aile öyküsü yoksa anterior T negatifliği ileri inceleme gerektirmez. Beyaz sporcularda ≥16 yaşta veya puberteyi tamamlamış daha gençlerde V2’yi aşan anterior T negatifliği nadirdir (%0,1); bu durumda erken kardiyomiyopatiyi dışlamak için ileri inceleme gerekebilir; Siyah sporcularda V1–V4’te J noktası ve dışbükey ST yükselmesini izleyen T negatifliği, başka klinik veya EKG kardiyomiyopati bulgusu yoksa normal varyant kabul edilir ve ileri inceleme gerektirmez.

Kaynaklar

1. AHA/ACCF/HRS EKG standardizasyon ve yorum önerileri, 2009Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS, ve ark. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Parts III–VI. J Am Coll Cardiol 2009;53:976–1011.
2. Goldberger ve Marriott EKG ders kitaplarıGoldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger’s Clinical Electrocardiography. Wagner GS, Strauss DG. Marriott’s Practical Electrocardiography.

Bu sayfa eğitim amaçlıdır. EKG örnekleri gerçek hasta kayıtları değil, vektör modeliyle üretilmiş simülasyonlardır. İçerik uzman hakem incelemesinden geçmemiştir; hasta başında tanı ve tedavi kararının yerine geçmez. Güncel kılavuzları ve kurum protokollerini esas alın.