İleti bozuklukları

Pacemaker ritmi

Pacemaker modları atriyumu, ventrikülü veya her iki odacığı pace edebilir.

Örnek kayıttaki ölçümler

Hız (/dk)

70

Ritim

Düzenli

PR (ms)

—

QRS (ms)

160

QTc (ms)

440

Aks

≈−45°

Değerler, EKG Atölyesi'ndeki simüle örnek kayda aittir; tek bir hastayı temsil etmez.

EKG kriterleri

• Ventriküler pacing spike’ının ardından QRS kompleksi görülür. Bipolar pacing spike’ları düşük voltaj nedeniyle EKG’de görünmeyebilir.
• Sağ ventrikül pacingi çoğunlukla geniş, LBBB morfolojili QRS oluşturur. Basit sağ ventrikül paced ritminde ST–T kompleksi QRS’in ana yönüne diskordandır. Sağ ventrikül pacing elektrodunun yeri değiştikçe frontal düzlem QRS aksı değişebilir.
• Yakalama kaybında pacing spike’ını P veya QRS kompleksi izlemez. Yetersiz algılamada cihaz spontan intrinsik aktiviteyi algılayamaz ve asenkron pacing ortaya çıkar. Aşırı algılama, normalde karşılaşılmaması gereken elektrik sinyallerini algılayıp pacing uyaranını uygunsuz biçimde inhibe eder; pacing gerektiğinde inhibisyon yapabilir ve EKG’de beklenenden az spike görülebilir.
• Smith-modifiye Sgarbossa ölçütleri ventriküler paced rhythmde özgün ölçütlerden daha duyarlıdır. 2022 ACC uzlaşısı, Sgarbossa ölçütlerini karşılamayan paced rhythm EKG’sini iskemik olmayan EKG grubunda sınıflandırır. Ancak iskemik EKG değişikliği olmaması AKS’yi dışlamak için yeterli değildir.

Ne oluyor?

Tek odacıklı pacemaker elektrodu sağ atriyuma veya daha sık sağ ventriküle yerleştirilebilir. Sağ ventrikül apeks pacinginde aktivasyon inferior kalp bölümünden başlayıp superiora ilerler. Sağ ventrikül pacingi prekordiyal derivasyonlarda çoğunlukla LBBB örüntüsü oluşturur.

Mekanizma

Pacemaker, normal kalp atımını sürdürmek veya geri kazandırmak için elektriksel uyarı verir. Pacemaker çıkışı EKG’de bipolar pacingin düşük voltajı veya seçilen derivasyondaki düşük sinyal genliği nedeniyle görünmeyebilir. Ventriküler pacing spike’ını geniş bir QRS kompleksi izler. Sağ ventrikül apeks pacinginde aktivasyon inferior kalp bölümünden başlayıp superiora ilerlediği için inferior derivasyonlarda paced QRS negatiftir. DDD modunda intrinsik P veya QRS pacingi inhibe edebilir; intrinsik P ya da atriyal pace AV gecikmesini başlatabilir.

İpucu

• Biventriküler pacingde V1–V2’de baskın R dalgası LV pacing katkısını düşündürür. Ancak V1’de baskın R, RV-only pacingde de görülebildiğinden BiV pacingi tek başına tanılamaz; komplike olmayan RV apikal pacing olgularının %8–10’unda sağ prekordiyal derivasyonlarda baskın R dalgası görülür.
• Geniş QRS’li ventriküler pacingde QT aralığı uzar ve QRS süresine göre düzeltilmelidir. Geniş QRS’li pacingde Bogossian formülü veya JT aralığına Hodges ya da Framingham hız düzeltmesi uygulanması önerilmiştir. Geniş QRS’de QT düzeltmesi için evrensel olarak kabul edilmiş tek bir yöntem yoktur.

Uygulamadaki varyantlar

• Ventriküler pacing (VVI)
• Çift odacıklı (DDD)İntrinsik atriyal depolarizasyon algılanmazsa DDD modunda atriyal spike verilir; ardından cihaz intrinsik ventriküler depolarizasyonu bekler ve bu yoksa ventriküler spike üretir. İntrinsik P dalgası algılandığında programlanan AV gecikmesi başlar; gecikme bitmeden QRS algılanırsa ventriküler pacing inhibe olur.
• Atriyal pacing (AAI)AAI modu atriyumu pace eder ve atriyal aktiviteyi algılar. AV ve distal ileti normalse P dalgasını normal dar QRS izler; AV blok gelişirse AAI ventriküle pacing sağlayamaz. Semptomatik SND’de atriyal-temelli pacing tercih edilir; 2021 ESC’de DDD(R) ilk tercih moddur.
• Biventriküler pacingBaşarılı BiV pacingde RV ve LV aktivasyon dalgalarının füzyonu QRS’i <130 ms dar gösterebilir. Başarılı BiV pacingde V1’de RBBB morfolojisi, lead I’de negatif QS dalgası görülebilir. BiV EKG morfolojisi tek RV veya LV pacingine benzese bile cihaz sistemi ayrıntılı değerlendirilmeden lead katkısı hakkında sonuç çıkarılmamalıdır. EKG veya Holter pacemaker arızasına işaret ediyorsa cihaz sorgulamasıyla doğrula.
• Yakalama kaybıPacing spike’ını beklenen P veya QRS kompleksi izlemiyorsa yakalama kaybı vardır. Miyokart yakalamasını yalnız EKG ile değerlendirmek zor olabilir; nabız veya intra-arteriyel basınçla doğrulanmalıdır. Pacinge bağımlı hastadaki akut yakalama kaybı yüksek çıkışlı cihaz programlaması ve telemetri ya da geçici pacing için hastaneye yatırılmayı gerektirir. İmplant sonrası akut yakalama kaybının en sık nedeni lead dislokasyonu veya malpozisyonudur. Aylar-yıllar sonra eşik artışı kardiyomiyopati, fibrozis, ilaçlar, metabolik dengesizlik, lead kırığı veya exit block ile ilişkili olabilir. Asidoz ve hiperkalemi de yakalama kaybına yol açabilir. Miyokart iskemisi pacing eşiğini yükseltebilir.
• Yetersiz algılama (undersensing)Cihaz spontan intrinsik aktiviteyi algılayamazsa asenkron pacing görülebilir. Asenkron pacing intrinsik ritim üzerine ve ventrikül repolarizasyonunun duyarlı dönemine impuls düşürebilir; R-on-T polimorfik VT veya VF’ye yol açabilir.
• Beklenen spike yok: aşırı algılama veya çıkış kusuruAşırı algılama, beklenmeyen elektrik sinyallerini algılayıp pacing uyaranını uygunsuz biçimde inhibe edebilir; T dalgaları, miyopotansiyeller, elektromanyetik girişim veya lead arızası buna neden olabilir. Aşırı algılamada beklenenden az pacing spike’ı görülebilir. Kalp hızı programlanan alt hızın altına inip EKG’de pacing spike’ı görülmüyorsa çıkış kusurundan şüphelenilir; lead kırığı/yer değiştirmesi, jeneratör veya pil arızası, aşırı algılama ve crosstalk olası nedenlerdir. EKG veya Holter pacemaker arızasına işaret ediyorsa cihaz sorgulaması zorunludur.

Kaynaklar

1. ESC kardiyak pacing kılavuzu, 2021Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ve ark. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021;42:3427–3520.
2. ACC/AHA/HRS bradikardi ve ileti gecikmesi kılavuzu, 2018Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, ve ark. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation. 2019;140:e382–e482. doi:10.1161/CIR.0000000000000628.
3. AHA KPR ve acil kardiyovasküler bakım kılavuzu, 2025AHA erişkin ileri yaşam desteği kılavuzu, 2025: Wigginton JG, Agarwal S, Bartos JA, ve ark. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(suppl 2):S538–S577. doi:10.1161/CIR.0000000000001376.

Bu sayfa eğitim amaçlıdır. EKG örnekleri gerçek hasta kayıtları değil, vektör modeliyle üretilmiş simülasyonlardır. İçerik uzman hakem incelemesinden geçmemiştir; hasta başında tanı ve tedavi kararının yerine geçmez. Güncel kılavuzları ve kurum protokollerini esas alın.