Odacık büyümeleri

Sol ventrikül hipertrofisi

Sol ventrikül hipertrofisi: yüksek QRS voltajı ve ikincil ST-T değişiklikleri

Örnek kayıttaki ölçümler

Hız (/dk)

70

Ritim

Düzenli

PR (ms)

170

QRS (ms)

104

QTc (ms)

430

Aks

+20°

Değerler, EKG Atölyesi'ndeki simüle örnek kayda aittir; tek bir hastayı temsil etmez.

EKG kriterleri

• Sokolow-Lyon ölçütü SV1 ile RV5 veya RV6 toplamının >35 mm olmasıdır.
• Cornell voltaj ölçütü, aVL’de R dalgası ile V3’te S dalgasının toplamıdır; eşik erkeklerde >28 mm, kadınlarda >20 mm’dir.
• R dalgasının aVL’de ≥11 mm olması doğrulanmış LVH voltaj ölçütleri arasındadır.
• Peguero-Lo Presti ölçütü herhangi bir derivasyondaki en derin S dalgasının amplitüdü ile V4’teki S dalgasının amplitüdünü toplar. En derin S dalgası V4’teyse bu S dalgası iki kez sayılır.
• Peguero-Lo Presti eşikleri erkeklerde ≥2,8 mV, kadınlarda ≥2,3 mV’dir.
• Peguero-Lo Presti ölçütünün LVH tanısındaki etkinliği tartışmalıdır.
• Romhilt–Estes puanı QRS amplitüdüne ek olarak QRS aksı ve süresini, QRS başlangıç-tepe zamanını ve P ile ST-T morfolojisini içerir.
• ST-T anormallikleri, yalnızca artmış QRS voltajına dayanacak LVH tanısını önemli ölçüde destekler.
• P dalgası anormallikleri LVH tanısında yalnızca destekleyici ölçüt olarak kullanılmalıdır.
• Sol aks deviasyonu LVH tanısını desteklemek için kullanılabilir, ancak tanıyı tek başına koydurmaz.
• P süresinin ≥120 ms olması veya geniş çentikli P dalgasının ≥40 ms olması, sol atriyal anormallik için P terminal kuvvetine benzer değerdedir.
• V1’de bütünüyle negatif P dalgası artmış P terminal kuvvetini düşündürse de bu kuvvet artmadan da görülebilir.

Ne oluyor?

EKG’de LVH için en sık kullanılan tanı ölçütleri QRS voltajı ölçümlerine dayanır. LVH, artmış sol ventrikül kütlesi olarak tanımlanır. Görüntüleme yöntemleri ventrikül miyokard kütlesini EKG’den daha doğru değerlendirir; bu, EKG’nin klinik kullanımını ortadan kaldırmaz. LVH, ekokardiyografi, kardiyovasküler MR veya koroner BT anjiyografi gibi kalp görüntüleme yöntemleriyle tanılanır. Kronik hipertansiyon veya aort darlığı gibi basınç yükleri konsantrik LVH’ye yol açabilir. Aort veya mitral yetersizliği gibi kapak yetersizliklerinde artmış sol ventrikül dolum basıncı eksantrik LVH’ye yol açar. Eksantrik hipertrofide duvar kalınlığı artışı ventrikül boşluğunun genişlemesiyle birliktedir. Sol atriyal P-dalga anormallikleri LVH ile sık birliktelik gösterir. P dalgası anormallikleri LVH tanısında yalnızca destekleyici ölçüt olarak kullanılmalıdır. Sol aks deviasyonu LVH ile ilişkili olabilir ve tanı koydurmak yerine destekleyici bulgu olarak kullanılabilir.

Mekanizma

Ventrikül hipertrofisinde QRS amplitüdü ve süresi artabilir, anlık ve ortalama QRS vektörleri değişebilir ve ST segmenti, T dalgası ile P dalgasında anormallikler görülebilir. Klasik EKG paradigmasına göre artmış sol ventrikül kütlesi sola ve arkaya yönelen QRS kuvvetlerini artırır. Bu artmış kuvvetler ilgili derivasyonlarda QRS amplitüdünü artırır. LVH’de QRS süresi sıklıkla artar. Sol ventrikül duvar kalınlığındaki artış ve intramural fibroz transmural impuls yayılımını bozup uzatarak QRS süresindeki artışa katkıda bulunabilir. LVH’de artmış sol ventrikül kas kütlesi V1–V4’te S dalgasının negatif amplitüdünü artırır ve bu derivasyonlarda pozitif ST segmenti eşlik eder. V5 ve V6’da büyük pozitif R dalgası ve eşlik eden ST depresyonu görülür. “Tipik strain” diye tanımlanan ST-T örüntüsü J noktası depresyonu, yukarı konveks aşağı eğimli ST depresyonu ve asimetrik T inversiyonundan oluşur. LVH’de ST segmenti ve T dalgası anormallikleri dilate veya hipertrofik kardiyomiyopatilerde artmış hemodinamik iş yükünden kaynaklanmadan da görülebilir. AHA/ACCF/HRS “strain” ve “tipik strain” terimlerini önermeyip “ikincil ST-T anormallikleri” terimini tercih eder. Artmış sol ventrikül kütlesi ile kan sunumu arasındaki dengesizlik iskemiye ve ek miyokard hasarına yol açabilir. Hipertrofik kardiyomiyopatide, şiddetli diyastolik disfonksiyonu olan sol ventriküllerde artmış yüklenme koşulları ve duvar stresi ile hipertrofik miyokardın artmış metabolik talebi, özellikle subendokardiyumda koroner mikrovasküler disfonksiyonun varlığına ve kapsamına katkıda bulunur.

İpucu

• Her EKG kaydında kalibrasyon işaretleri veya açık notasyon, kullanılan kâğıt hızını ve kazancı belirlemeyi sağlamalıdır. Aksi kayıtta belirtilmedikçe standart ayarlar 25 mm/s ve 10 mm/mV olmalıdır.
• Bu örnekte göğüs derivasyonları 5 mm/mV kazançta gösterilir. 5 mm/mV kazançta LVH’yi gözden kaçırmamaya dikkat et. Standart 10 mm/mV eşikleriyle karşılaştırırken çizimde ölçülen kare sayısını ikiyle çarp.
• Sporcularda başka EKG veya klinik patoloji göstergeleri yoksa izole yüksek QRS voltajı antrenmanla ilişkili normal değişiklik kabul edilir ve tek başına ileri değerlendirme gerektirmez.
• “İzole” EKG bulgusu, kardiyak hastalık düşündüren kişisel veya aile öyküsünün ve ilk basamak incelemelerde patolojik bulgunun olmamasını ifade eder.
• Sporcuda bu bulguya belirtiler, kardiyak hastalık düşündüren aile öyküsü veya başka klinik anormallikler eşlik ediyorsa ileri inceleme yapılmalıdır.
• T dalga inversiyonu, ST depresyonu veya patolojik Q dalgası patolojik LVH olasılığını düşündürmeli ve ileri değerlendirmeyi başlatmalıdır.

Uygulamadaki varyantlar

• Sol ventrikül hipertrofisi
• Biventriküler hipertrofiYaygın QRS voltaj ölçütleri genel olarak 35 yaş üzerindeki erişkinlerde kullanılır. 16–35 yaş grubunda yalnız voltaja dayalı LVH tanısının doğruluğu düşüktür ve yüksek düzeyde antrenmanlı sporcularda LVH tanısı özellikle güçtür. Biventriküler hipertrofi hem RVH hem LVH için kabul edilmiş ölçütler temelinde düşünülmelidir. Doğru uygulandığında ekokardiyografi sağ ve sol kalp morfolojisi, RV ve LV işlevi ve kapak anormallikleri hakkında kapsamlı bilgi sağlar.

Kaynaklar

1. AHA/ACCF/HRS EKG standardizasyon ve yorum önerileri, 2009Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS, ve ark. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Parts III–VI. J Am Coll Cardiol 2009;53:976–1011.
2. Goldberger ve Marriott EKG ders kitaplarıGoldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger’s Clinical Electrocardiography. Wagner GS, Strauss DG. Marriott’s Practical Electrocardiography.

Bu sayfa eğitim amaçlıdır. EKG örnekleri gerçek hasta kayıtları değil, vektör modeliyle üretilmiş simülasyonlardır. İçerik uzman hakem incelemesinden geçmemiştir; hasta başında tanı ve tedavi kararının yerine geçmez. Güncel kılavuzları ve kurum protokollerini esas alın.