Ventriküler aritmiler ve arrest ritimleri

Ventriküler erken vuru

VEV, ventrikülden kaynaklanan erken ve anormal morfolojili bir QRS kompleksidir ve süresi genellikle ≥120 ms’dir.

12 derivasyonlu örneği aç

Örnek kayıttaki ölçümler

Hız (/dk): ≈72
Ritim: Bigemine
PR (ms): 160
QRS (ms): 90 / 150
QTc (ms): 400
Aks: +45°

Değerler, EKG Atölyesi'ndeki simüle örnek kayda aittir; tek bir hastayı temsil etmez.

EKG kriterleri

VEV erken gelen, anormal morfolojili ve süresi genellikle ≥120 ms olan QRS kompleksidir.
Öncesinde genellikle P dalgası bulunmaz.
VEV uyarısı atriyumlara retrograd iletilebilir.
VEV’yi çoğunlukla QRS’in ana yönüne ters polariteli geniş bir T dalgası izler.
Tam kompansatuvar duraklamada VEV öncesi ve sonraki sinüs kompleksleri arasındaki toplam RR süresi iki temel RR aralığına eşittir.
Her VEV’den sonra duraklama görülmez.
Bigemini, bir normal QRS’i izleyen VEV’dir.
Trigemini iki normal QRS’i izleyen VEV’dir.
Couplet, art arda gelen iki VEV’dir.

Ne oluyor?

RVOT kaynaklı VEV’ler tipik LBBB benzeri morfoloji ve inferior aks gösterir. RVOT ile LVOT anatomik olarak yakın olduğundan bu bölgelerden çıkan VEV’ler bazı ortak EKG bulgularını paylaşabilir. V3’teki prekordiyal geçiş, RVOT ile LVOT kökenini ayırt etmeyi özellikle güçleştirebilir. İdiyopatik VT’ler çoğunlukla sağ veya sol ventrikül çıkış yolu, kapak halkaları, papiller kas ya da sol ventrikül Purkinje ağından kaynaklanır. Fasiküler VEV’ler genellikle dar QRS, V1’de RBBB’yi andıran rsR′ örüntüsü ve I’de başlangıç q dalgası gösterir. Sol anterior fasikül VEV’leri sağ inferior, sol posterior fasikül VEV’leri sol superior aks gösterir.

Mekanizma

VEV uyarısı atriyumlara retrograd iletilebilir. Bu ileti AV düğümünü refrakter hâle getirerek sonraki sinüs P dalgasının ventriküllere ulaşmasını engelleyebilir. Sinüs düğümü zamanlaması kesilmemişse takip eden uyarı kendi zamanında gelir ve tam kompansatuvar duraklama temel RR aralığının iki katı olur. Her VEV’den sonra duraklama görülmez.

İpucu

Atipik VEV/VT morfolojisi veya olağandışı klinik başvuru, başlangıç EKG ve ekokardiyografi normal olsa bile yapısal hastalık şüphesini artırmalıdır.
Yakın zamanda kardiyak kökenli olabileceği düşünülen senkop NSVT’de yüksek riskli belirtidir ve hastaneye yatırmayı gerektirebilir.
Erken atriyal P dalgasını izleyen QRS, aberan ileti varsa geniş olabilir. Ritim değerlendirmesinde P dalgası, QRS süresi, P–QRS ilişkisi ve P morfolojisi incelenmelidir.
Artefakt kuşkusunda EKG’yi hastanın klinik durumu ve yardımcı sinyallerle karşılaştır, fizyolojik olasılığı ve derivasyon dağılımını kontrol et.
VT değerlendirmesi kapsamlı klinik ve aile öyküsünü içermelidir.
Öyküde aritmik senkop özellikleri ve ailede erken ya da ani kardiyak ölüm öyküsü kırmızı bayrak olarak sorgulanmalıdır.
Çok biçimli veya çıkış yolu dışı VEV’ler altta yatan miyokart hastalığıyla ilişkili olabilir. VEV morfolojisi genel risk değerlendirmesinde tek başına kullanılmamalıdır.

Uygulamadaki varyantlar

Bigemine
TrigeminiTrigemini, iki normal QRS kompleksini izleyen bir VEV örüntüsüdür.
CoupletCouplet art arda iki VEV’dir. En az üç ardışık ventriküler atımın hızı >100/dk olduğunda VT tanımı karşılanır. 30 saniyeden kısa süren VT koşusu NSVT olarak adlandırılır. AIVR’de ritim düzenli, ventriküler hız 50–110/dk aralığında olabilir.
Farklı morfolojili VEVMultiform VEV’ler farklı QRS morfolojileriyle tanımlanır. Uzun süreli EKG izlemlerinde multiform VEV’ler fark edilmelidir. İdiyopatik VEV/VT değerlendirmesinde 12 derivasyonlu EKG ve transtorasik EKO yapısal kalp hastalığını dışlamak için ilk basamak incelemelerdir.
R-on-TVEV’nin R dalgası önceki T dalgasıyla çakıştığında duyarlı substratta tek yönlü blok ve reentri başlatabilir. Uzamış QT zemininde T dalgasının tepesine yakın bir VEV, ilaç ilişkili TdP’de kısa-uzun-kısa dizisinin parçası olabilir. R-on-T, akut miyokart enfarktüsü gibi hastalıklı zeminlerde ventriküler aritmiden önce görülebilir. R-on-T aritmi için ne zorunlu ne de tek başına yeterlidir.
Sürekli olmayan VTNSVT koşusunun hızını koşu içindeki ardışık R dalgaları arasındaki RR aralığından hesapla. Düzensiz ritimde hız, 10 saniyelik şeritte sayılan atım sayısının altıyla çarpılmasıyla hesaplanır.
Füzyon atımıFüzyon atımında ventriküller His–Purkinje sistemiyle iletilen sinüs uyarısı ve ventrikülde başlayan uyarıyla kısmen depolarize olur, bu nedenle QRS normal atım ile VT kompleksi arasında görünür. Füzyon atımları VT tanısını destekler ancak bulunmamaları VT’yi dışlamaz. VT’nin 12 derivasyonlu EKG’si ventriküler çıkış yeri hakkında önemli bilgi verir.

Kaynaklar

ESC ventriküler aritmi ve ani ölüm kılavuzu, 2022Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ve ark. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022;43:3997–4126.

Bu sayfa eğitim amaçlıdır. EKG örnekleri gerçek hasta kayıtları değil, vektör modeliyle üretilmiş simülasyonlardır. İçerik uzman hakem incelemesinden geçmemiştir; hasta başında tanı ve tedavi kararının yerine geçmez. Güncel kılavuzları ve kurum protokollerini esas alın.