Moyamoya hastalığı ve sendromu

Özet

Moyamoya anjiyopatisi, terminal intrakraniyal ICA ve proksimal dallarında ilerleyici daralma/tıkanma ile bazal kollateral ağ gelişiminin oluşturduğu bir serebrovasküler hastalık grubudur. Acilde kontrastsız BT akut kanamayı dışlamada kullanılır; BT anjiyografi moyamoya tanısında kullanılabilir, ancak kateter anjiyografi tanısal referans yöntemdir. Moyamoya anjiyopatisi iskemik inme ve intrakraniyal kanamayla ortaya çıkabilir; unilateral formlar da görülür ve ayırıcı tanıları dikkatle değerlendirilmelidir. Damar incelemesi yapılmazsa küçük bazal kollateraller ve terminal ICA hastalığı atlanarak tekrarlayan inmenin nedeni açıklanamayabilir.

Faz ve pencere

Kontrastsız

Erken incelemede parankim normal olabilir; kronik/yerleşmiş olguda ACA-MCA sınır alanı infarktları, bazal ganglion kanaması veya eski iskemik hasar görülebilir. Kontrastsız BT akut kanamayı dışlamada kullanılır; moyamoya damar paterninin değerlendirilmesinde BT anjiyografi seçeneklerden biridir, kateter anjiyografi ise tanısal altın standarttır.

BTA tanısal

Terminal ICA'da ve A1/M1 başlangıçlarında daralma ya da kesilme ile birlikte bazal ganglionlar ve suprasellar sistern çevresinde ince kıvrımlı kollateral damar ağı aranır; distal ACA/MCA dallarında azalma ve posterior dolaşım kollateralleri eşlik edebilir. Küçük damar ağının CTA'da görünürlüğü sınırlı olabilir; kateter anjiyografi hastalığın kesin anjiyografik değerlendirmesinde referanstır.

Önerilen pencereler: Beyin (G 80 / M 40), Anjiyo (G 600 / M 150), İnme (G 40 / M 40).

BT bulguları

• Terminal ICA'nın kavernöz/supraclinoid devamında fokal veya uzun segmentli daralma ya da oklüzyon.
• A1 ACA ve M1 MCA başlangıçlarında daralma; distal dalların dolumunda ve kalibrasyonunda azalma.
• Bazal ganglionlar, suprasellar sistern ve perforan damar çevresinde çok sayıda ince serpijinöz kollateral damar; anjiyografide 'duman bulutu' görünümü.
• Anterior dolaşımın azalmasına eşlik eden posterior dolaşım veya leptomeningeal kollateral dolum.
• ACA-MCA sınır alanlarında kortikal-subkortikal hipodens infarktlar veya kronik hacim kaybı.
• Bazal ganglion, talamus ya da intraventriküler kanama; eşlik eden kollateral veya periferik anevrizma olasılığı.
• Tek taraflı steno-oklüzif paternin aterosklerotik plak, vaskülit veya başka ikincil nedenlerle karışabilmesi.

Ölçütler ve sınıflamalar

Suzuki anjiyografik evrelemesi

Evre I: karotid uçta daralma. Evre II: terminal ICA daralması ilerler, ACA ve MCA genişleyebilir ve bazal moyamoya kollateralleri belirir. Evre III: bazal kollateral ağı belirginleşir; terminal ICA ile proksimal ACA/MCA’da ileri stenoz veya oklüzyon gelişir. Evre IV: bazal ağ azalmaya başlar, ICA/ACA/MCA steno-oklüzyonu ilerler ve transdural dış karotid kollateralleri belirir; PCA da etkilenebilir. Evre V: bazal ağ daha da küçülür, ACA/MCA ve ICA dolaşımı ileri derecede kaybolurken dış karotid kollateraller artar. Evre VI: bazal moyamoya damarları kaybolur; dolaşım ağırlıkla dış karotid transdural kollaterallerle sürer. Bu Suzuki evrelemesi kateter anjiyografik görünümü tanımlar; BT anjiyografide kesin evre tayini sınırlıdır.

Normalde

Normalde supraclinoid ICA, karotid uçta ACA ve MCA'ya açık ve düzgün biçimde ayrılır; bazal ganglion çevresinde bu yoğunlukta ince kıvrımlı kollateral damar ağı bulunmaz. BTA'da iki tarafın terminal ICA, A1 ve M1 kalibrasyonunu; bazal perforan damar yoğunluğunu ve distal kortikal dalların dolumunu karşılaştır.

Ayırıcı tanı

İntrakraniyal ateroskleroz

ileri darlıkta yerel kollateral damarlar oluşabilir ve moyamoya ile örtüşen damar paternleri görülebilir; damar duvarı MR görüntülemesi etiyolojik ayrımda yardımcı olabilir.

Primer/sekonder vaskülit

moyamoya ile ayırıcı tanıda yer alabilir; özellikle tek taraflı formlarda ek inceleme gerekebilir.

RCVS

çok segmentli arteriyel daralma ve genişlemelerle boncuk dizisi görünümü verir; terminal ICA merkezli kronik bazal kollateral ağı tipik değildir.

Radyasyon ilişkili veya diğer sekonder moyamoya anjiyopatisi

benzer stenoz ve kollateral ağı oluşturabilir; öykü ve eşlik eden hastalıklar hastalık-sendrom ayrımında belirleyicidir.

Baziler tepe oklüzyonu

posterior dolaşımda akut dolum kesilmesi yapar; kronik terminal ICA stenozu ve bazal kollateral ağ ile açıklanmaz.

Tuzaklar

• Kontrastsız BT'de akut infarkt görünmeyebilir; normal parankim BT'si moyamoya anjiyopatisini dışlamaz, damar görüntülemesine geç.
• İleri stenozda kontrastlanmayan küçük damarlar CTA'da seçilemeyebilir; negatif CTA'yı kollateral ağın yokluğu olarak yorumlama.
• Tek taraflı terminal ICA hastalığını yalnızca 'moyamoya sendromu' diye dışlama; 2021 Japon tanı ölçütleri unilateral hastalığın da değerlendirilebileceğini belirtir.
• Bazal ganglionlardaki kollateral ağın değerlendirilmesinde dijital çıkarım anjiyografisi tanısal referans yöntemdir; diğer görüntüleme yöntemlerinin üstünlük ve sınırlılıkları vardır.

Kendini dene

1. Genç hastada terminal ICA ve M1 dar, bazal ganglion çevresinde ince kıvrımlı damarlar ve sınır alanı infarktı var. En olası tanı nedir?

   • İntrakraniyal ateroskleroz
   • Moyamoya anjiyopatisi
   • RCVS
   • Baziler tepe oklüzyonu
   Cevabı göster

   Moyamoya anjiyopatisi. Terminal ICA odaklı daralma ile bazal kollateral ağ birlikteliği moyamoya anjiyopatisini destekler. Ateroskleroz plakla; RCVS çok odaklı segmental daralma-genişlemeyle; baziler tepe oklüzyonu posterior dolaşım dolum kesilmesiyle öne çıkar.

2. BTA'da yalnız terminal ICA stenozu görülüyor; aterosklerotik plak yok ve bazal damar ağı sınırlı. Hangi yorum en uygundur?

   • Moyamoya olasılığı dışlanır
   • Tek taraflı hastalık değerlendirilir
   • RCVS kesinleşir
   • Akut diseksiyon kanıtlanır
   Cevabı göster

   Tek taraflı hastalık değerlendirilir. Tek taraflı tipik lezyon da moyamoya değerlendirmesine girebilir; anjiyografik inceleme ve benzer nedenlerin dışlanması gerekir. Kollaterallerin az görünmesi erken evreyi dışlamaz; RCVS ve diseksiyon için bu örüntü tek başına yeterli değildir.

İlgili konular

• İntrakraniyal aterosklerotik stenoz

Kaynaklar

Bu sayfadaki 47 cümle ve 2 quiz sorusu aşağıdaki kaynaklardan alıntılarla otomatik olarak karşılaştırıldı; 6 cümle bu karşılaştırmada düzeltildi (2026-10-09).

1. The angiographic presentation of European Moyamoya angiopathypmc.ncbi.nlm.nih.gov
2. Moyamoya Disease and Syndrome in Adults: A Report of Four Cases.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. Thyrotoxicosis and Moyamoya Syndrome: A Fatal Intersection of Rare Disorders in a Young Patient With a Background of Hypothyroidism.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Hemoglobin SC Sickle Cell Disease Presenting as Acute Ischemic Stroke With Moyamoya Syndrome in an Adult: A Case Report.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Moyamoya Disease.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Moyamoya: An Update and Review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. Clinical application of perfusion computed tomography in neurosurgery.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
8. [MRI and CT in the diagnosis of epilepsy].pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
9. Arteriopathy in pediatric stroke: an underestimated clinical entity.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
10. Multiparametric imaging of brain hemodynamics and function using gas-inhalation MRI.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
11. Vessel Wall Imaging of the Intracranial and Cervical Carotid Arteries.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
12. [Ischemic stroke in young age].pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
13. Imaging of Moyamoya Disease and Moyamoya Syndrome: Current Status.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
14. A Case of Terson-Like Syndrome in a Patient with Viral Meningoencephalitis.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
15. Vessel wall MR imaging for the detection of intracranial inflammatory vasculopathies.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
16. Off-pump coronary artery bypass grafting in a patient with moyamoya syndrome: A case report and literature review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
17. Computed Tomography Angiography Recognition of a Hemorrhagic Moyamoya Pattern May Alter Acute Blood Pressure Management.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
18. <i>De novo</i> twig-like middle cerebral artery documented by 13-year imaging surveillance and treated after hemodynamic compromise.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
19. A thyroid storm causing strokes and unmasking moyamoya.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
20. A complex case of moyamoya disease mimicking vasculitis: diagnostic challenges and systemic complications in a young adult.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
21. Deep learning and high-resolution magnetic resonance vascular wall imaging: current challenges and future perspectives.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
22. Recurrent Transient Paresthesias After Revascularization for Moyamoya Disease: Hemodynamic Diagnostic Challenges in a Patient With Post-radioiodine Hypothyroidism.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
23. Functional and Angiographic Outcomes Following Surgical Revascularization in Pediatric Moyamoya Disease: A Single-Centre Cohort Study from Central Asia.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
24. Identification and genotype-phenotype correlation of <i>RNF213</i> p.R4810K and non- p.R4810K variants in Moyamoya disease in an Indian cohort.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
25. How retinal artery occlusion reveals moyamoya disease-a case series and descriptive study.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
26. Delayed Recognition and Stroke-Predominant Presentation in Down Syndrome-Associated Moyamoya Syndrome.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
27. Advances in cerebrovascular reserve function assessment for moyamoya disease.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
28. Imaging-Based Diagnostic Approaches in Moyamoya Disease: A Scoping Review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
29. Multimodality Imaging of Moyamoya Disease: A Practical Guide for Neuroradiologists Based on a Case Report.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
30. Moyamoya Disease Presenting as a Transient Ischemic Attack Following Recurrent Intracerebral and Intraventricular Hemorrhage.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
31. Surgical Treatment of an Aneurysm in the Subacute Stage of Hemorrhagic Moyamoya Disease: Aneurysm Resection Combined With STA-MCA Bypass: A Case Report.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
32. Preliminary comparison of efficacy and safety between direct bypass surgery and endovascular recanalization therapy in adult ischemic moyamoya disease.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
33. Artificial intelligence in neurovascular surgery: advancing diagnosis, treatment, and outcomes.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
34. Comparison of non-contrast CT, CT perfusion, and CT angiography for predicting delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
35. Atypical Takayasu Arteritis Presenting as Ischemic Stroke in a Young Female Despite Normal ESR and Preserved Peripheral Pulses: A Case Report.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
36. Hyperkinetic Movement Disorder as the First Manifestation of Moyamoya Disease in a 15-Year-Old: A Case Report.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
37. Moyamoya Vasculopathy with Atypical Cogan's Syndrome: A Case Report.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
38. De novo twig-like middle cerebral artery after suspected M1 dissection in early childhood with coexisting KRAS-mutated brain arteriovenous malformation: illustrative case.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
39. Graves' disease-related reversible intracranial arteriopathy presenting with ischemic stroke: A case report and literature review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
40. Moyamoya Vasculopathy and Atypical Moyamoya-like Patterns: Insights into Diagnosis and Therapeutic Implications.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
41. Adult-onset moyamoya disease presenting with recurrent ischemic stroke: The role of CT Perfusion and digital subtraction angiography in bypass planning.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
42. Ischemic territorial mismatch due to posterior cerebral artery occlusion illustrated by the FLAIR ivy sign in moyamoya disease.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
43. Association of local collateral formation on TOF-MRA with plaque characteristics and ischemic stroke in intracranial atherosclerotic stenosis.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
44. 'Carotid spells' - transient focal neurological episodes associated with convexity subarachnoid haemorrhage in severe ipsilateral extracranial internal carotid artery stenosis: a case report and concise literature review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
45. Faciobrachial Stroke as the Initial Presentation of Moyamoya in a Pediatric Patient Precipitated by Mycoplasma pneumoniae Pneumonia: A Case Report and Comprehensive Review of the Literature.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
46. Angiographic Characteristics and Progression in A Comprehensive Nationwide European MOYAMOYA Cohort.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
47. Diffuse Cerebral Edema After Moyamoya Disease-Related Intracerebral Hemorrhage: A Case Report.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
48. Moyamoya disease concurrent with dural arteriovenous fistula: A case report and literature review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
49. Direct Bypass Surgery Vs. Combined Bypass Surgery for Hemorrhagic Moyamoya Disease: A Comparison of Angiographic Outcomes.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
50. Non-Atherosclerotic and Genetic Intracranial Stenoses: Diagnostic Challenges and Emerging Genetic Insights.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
51. Clinical implications of vessel wall imaging-State-of-the-art review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
52. RNF213 in Panvascular Disease: A Molecular Hub Linking Genetic Susceptibility to Systemic Vasculopathy.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
53. Microscopic transorbital vs mini-pterional approach to MCA bifurcation aneurysms: a quantitative cadaveric comparative study with surgical implications.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
54. Subarachnoid cisterns as surgical corridors: Integrating microsurgical anatomy and neuroimaging for intracranial navigation.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
55. Congenital Anomalies and Variations of the Carotid and Vertebral Arteries: A Case-Based Imaging Review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
56. Value of MR high-resolution vessel wall imaging in the Moyamoya-like collateral vessels diseases at the base of the brain.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
57. Implications for a Deeper Clinical Understanding of Moyamoya Disease: Temporal Evolution of Suzuki Staging.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
58. A case of hypoplasia of internal carotid artery and intracranial vasculopathy with Moyamoya syndrome in association with Alagille syndrome.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
59. Non-aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in an Adult With Sickle Cell Anemia: A Case Report and Review of the Literature.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
60. Late-Onset Moyamoya Disease Presenting With Acute Hemiparesis in a 77-Year-Old Patient: A Case Report.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
61. Endovascular treatment of an inaccessible aneurysm in moyamoya‑like vessels using the floating‑coil technique.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
62. Distinct impact of RNF213 p.R4810K genotype on transdural collateral formation across Japanese Asian and Polish Caucasian Moyamoya patients.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
63. A case of anterior cranial fossa dural arteriovenous fistula concomitant with moyamoya disease.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
64. 2024 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data From the American Heart Association.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
65. Chinese expert consensus on the treatment and diagnosis of moyamoya disease and moyamoya syndrome (2024).pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
66. Current Insights into the Molecular Mechanisms of Intracranial Atherosclerosis and Their Therapeutic Implications.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
67. Diagnostic utility of high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging for identifying culprit plaques in intracranial atherosclerotic disease.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
68. Overview of Primary Angiitis of the Central Nervous System: Current Insights.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
69. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: A narrative review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
70. Sensitivity and specificity of vessel wall MRI sequences to diagnose central nervous system angiitis.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
71. High-resolution intracranial vessel wall imaging: imaging beyond the lumen.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
72. Cerebrovascular fibromuscular dysplasia: The MGH cohort and literature review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
73. Radiotherapy for low grade gliomas in children with neurofibromatosis type 1: when there is no other choice. Case Report.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
74. Late-onset vascular and tumor complications after childhood brain radiotherapy: A rare case of dual sequelae.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
75. Diagnostic utility of delayed cerebral angiography in suspected artery of Percheron infarction presenting as bilateral paramedian thalamic infarction: A case report.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
76. Case Report: A case of atypical persistent proatlantal intersegmental artery.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
77. An innovative endovascular approach for acute ischemic stroke attributable to ICAS-LVO: the RESCUE (Retrievable stent-Endovascular tirofiban-paSs-ExtraCtion-microgUide-rEscue angioplasty) technique.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
78. Multidelay ASL of the pediatric brain.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
79. Overview of Imaging Modalities in Stroke.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
80. Aplastic or twig-like middle cerebral artery with the RNF213 variant: illustrative cases.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
81. Progressive Unilateral Moyamoya-like Vasculopathy After Head Trauma with Chronic Subdural Hematoma: A Case Demonstrating the Utility of Anterior Circulation Basi-Parallel Anatomical Scanning.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
82. Technical Review of Magnetic Resonance Fingerprinting Applications in Cerebral Physiology.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
83. Commentary: an eye on PET quantification.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
84. Prevalence, Surgical Anatomy, and Clinical Significance of the Thyroidea Ima Artery in Thyroidectomy: A Systematic Review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
85. Hemodynamic factors of aortic dilatation after thoracic endovascular aortic repair for type-B aortic dissection.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
86. Intracranial Arterial Dolichoectasia in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Retrospective Cross-Sectional Study of Morphometric Features and Cerebral Small Vessel Disease.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
87. Human cerebral arterial morphogenesis explored by 3D microscopic imaging of cleared embryos: Bridging the gap between embryonic and adult anatomy.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
88. Anatomy and function of the vertebral column lymphatic network in mice.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
89. EACR 2025 Congress: Innovative Cancer Science, 16-19 June 2025.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
90. Exploring the Multifaceted Causes of Ischemic Stroke: A Narrative Review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
91. Ruptured A3 segment aneurysm in a patient with neurofibromatosis type 1: a case report and literature review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
92. Identifying Diagnostic Thresholds for the Assessment of Cerebrovascular Reserve Impairment in Moyamoya Disease: CO₂-Triggered BOLD-MRI and [¹⁵O]water-PET with Acetazolamide Challenge.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
93. Focal Cerebral Arteriopathy Severity Score Validation and Temporal Dynamics in Korean Pediatric Stroke: Distinguishing Inflammatory Arteriopathy From Unilateral Moyamoya Disease.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
94. Ruptured artery of Percheron aneurysm in moyamoya disease with thalamic hemorrhage and acute hydrocephalus: illustrative case.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
95. Overcoming the Challenge of Distal Lenticulostriate Artery Aneurysms With Transarterial Embolization: Technical Insights, Case Series, and Literature Review.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
96. Unmasking the Imitators: Challenges in Identifying Intracranial Atherosclerosis-Related Large Vessel Occlusion Mimics During Mechanical Thrombectomy.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
97. Proceedings of the 15th International Congress on Circumpolar Health.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
98. The association of ApoB/ApoA-I ratio with intracranial atherosclerotic stenosis in young patients with ischemic stroke.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
99. Cerebral arteriopathies of childhood and stroke - A focus on systemic arteriopathies and pediatric fibromuscular dysplasia (FMD).pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
100. Advances in Management of the Stroke Etiology One-Percenters.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
101. Decision Support Systems in Neurosurgery: Current Applications and Future Directions.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
102. Pediatric Meningeal Diseases: What Radiologists Need to Know.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
103. Advances in moyamoya disease: pathogenesis, diagnosis, and therapeutic interventions.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Eğitim amaçlıdır; hasta başında tanı ve tedavi kararının yerine geçmez, tıbbi tavsiye değildir. Metinler yapay zekâ desteğiyle yazıldı ve otomatik bir adımda kaynak alıntılarıyla karşılaştırıldı; bu bir tıbbi doğrulama değildir ve içerik uzman radyolog incelemesinden geçmedi. Klinik kararlarda güncel kılavuzları, kurum protokollerini ve radyoloji raporunu esas alın.