Supraventriküler aritmiler

Atriyal fibrilasyon

AF, koordinesiz atriyal aktivasyon ve etkisiz atriyal kasılmayla seyreden supraventriküler bir taşiaritmidir. EKG’de belirgin tekrarlayan P dalgaları yoktur ve AV ileti varsa RR aralıkları düzensizdir. Düzenli RR aralıkları AV blok veya ventriküler ya da kavşak taşikardisi sırasında görülebilir. Elektronik pacemaker varlığında AF aktivitesini göstermek için cihazın geçici olarak inhibe edilmesi gerekebilir.

Örnek kayıttaki ölçümler

Hız (/dk)

≈140

Ritim

Düzensiz

PR (ms)

—

QRS (ms)

90

QTc (ms)

—

Aks

+45°

Değerler, EKG Atölyesi'ndeki simüle örnek kayda aittir; tek bir hastayı temsil etmez.

EKG kriterleri

• AF tanısını doğrulamak, risk sınıflaması yapmak ve yönetimi başlatmak için EKG belgelemesi gerekir.
• Standart 12 derivasyonlu EKG 10 saniyelik kayıt sağlar.
• Tek veya çok derivasyonlu EKG cihazlarında 30 saniye veya daha uzun kayıt, kanıt sınırlı olsa da genel uzlaşıdır.
• Ambulatuvar EKG’de klinik AF tanısı için gereken asgari süre kesin değildir ve klinik bağlama bağlıdır.
• Belirgin ve düzenli P dalgaları yoktur.
• Fibrilasyon dalgalarının genliği, morfolojisi ve hızı değişkendir.
• Fibrilasyon dalgaları genellikle inferior derivasyonlarda ve V1’de en iyi görülür.
• AV blok yoksa ventrikül aktivasyonu düzensizdir ve RR aralıklarında belirli bir örüntü yoktur.
• Sabit veya hıza bağlı dal bloğu ya da aksesuar yol yoksa AF sırasında iletilen QRS kompleksleri dardır.
• AF’de uzun siklusu izleyen kısa siklus, dal bloğuna bağlı geçici aberan ileti ve geniş QRS oluşturabilir.
• Geniş QRS taşikardisinin ayırıcı tanısında aberan iletili SVT, VT, preeksite SVT ve ventriküler pacing yer alır.

Ne oluyor?

Paroksismal AF’yi başlatan hızlı odaklar en sık pulmoner venlere uzanan sol atriyum miyokart kılıflarından kaynaklanır. AF’de azalmış kontraktilite ve kan stazı nedeniyle trombüs çoğunlukla sol atriyal apendikste oluşur. Sol atriyal apendiks kardiyoembolik komplikasyon riskini değerlendirirken özellikle incelenmelidir. Bir kurama göre, AF sırasında çoklu atriyal uyarılar AV düğüme rastgele ulaşır. AV düğümün refrakter durumuna göre değişen gizli ileti ventriküle ulaşan atriyal uyarıların sayısını etkiler.

Mekanizma

AF’nin başlaması için tetikleyici, sürmesi için uygun anatomik substrat gerekir. AF’yi sürdürmeyi açıklayan mekanizmalar arasında heterojen ileti ve refrakterlikle ilişkili çoklu bağımsız reentri dalgacıkları, hızlı odaklar ve rotorlar bulunur. Atriyal fibrozis ileti kusurlarına yatkınlık oluşturarak reentri ve rotor oluşumuna katkıda bulunur.

İpucu

• Adenozin AVNRT, AVRT ve birçok atriyal taşikardiyi sonlandırabilir.
• Fokal atriyal taşikardide adenozin ventrikül hızını yavaşlatabilir veya daha seyrek olarak taşikardiyi sonlandırabilir.
• Adenozin AVRT’de hızlı AF başlatabileceğinden dikkatle kullanılmalı ve elektriksel kardiyoversiyon hazır olmalıdır.
• Düzensiz, hızlı geniş QRS taşikardisinin ayırıcı tanısında preeksite AF, polimorfik VT ve aberanslı değişken iletili atriyal taşikardi bulunur.
• Preeksite AF düzensizlik, değişken QRS morfolojisi ve hızlı ventrikül hızıyla görülebilir.
• AF sırasındaki en kısa preeksite RR aralığının ≤250 ms olması aksesuar yolun hızlı ileti kapasitesi açısından yüksek risk özelliğidir.
• Preeksite AF’de adenozin, verapamil, diltiazem, beta bloker ve digoksinden kaçınılmalıdır. AV düğüm yavaşlatıcı ilaçlar ventriküler fibrilasyon riskini artırabilir.
• Preeksite AF’de acil kardiyoversiyon çoğu kez gerekir ve elektriksel kardiyoversiyon eşiği düşüktür.
• Preeksite AF’de IV amiodaron güvenli kabul edilmemeli ve kullanılmamalıdır.
• Hemodinamik olarak stabil preeksite AF’de farmakolojik kardiyoversiyon için ibutilid veya prokainamid kullanılabilir.
• Uzamış QTc varsa IV ibutilid kontrendikedir.
• Yavaş ve düzenli ventrikül yanıtlı AF genellikle tam kalp bloğunu gösterir.
• Tam kalp bloğu düzelmezse pacing gerekebilir.
• PVC ile Ashman ayrımında düzenli eşleşme, kompansatuvar duraklama, uzun ritim dizisindeki RR örüntüsü ve QRS morfolojisi birlikte değerlendirilmelidir.

Uygulamadaki varyantlar

• Hızlı ventrikül yanıtlı
• Hız kontrollü
• Yavaş ventrikül yanıtlıYavaş ve düzenli ventrikül yanıtı tam AV bloğunu düşündürür. Düzelme olmazsa pacing gerekebilir. Bradikardi değerlendirmesinde beta bloker, kalsiyum kanal blokeri ve digoksin gibi negatif kronotrop ilaçların etkisini araştır. Hemodinamik bozulmalı erişkin akut bradikardide atropin kalp hızını artırmak için uygundur. Atropin etkisiz kalırsa IV hız artırıcı adrenerjik agonist veya transkutan pacing düşünülebilir. Gerektiğinde geçici transvenöz pacing için hazırlık yapılmalıdır.
• Aberan ileti (Ashman)Ashman fenomeni kritik prematüriteye bağlı aberan iletidir. Uzun-kısa RR dizisi ardından gelen geniş QRS bu mekanizmayla uyumludur. Sağ dalın refrakter dönemi daha uzun olduğu için aberan ileti daha sık RBBB biçimindedir.

Kaynaklar

1. ESC atriyal fibrilasyon kılavuzu, 2024Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ve ark. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2024;45:3314–3414.
2. ACC/AHA atriyal fibrilasyon kılavuzu, 2023Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, ve ark. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation 2024;149:e1–e156.
3. AHA KPR ve acil kardiyovasküler bakım kılavuzu, 2025AHA erişkin ileri yaşam desteği kılavuzu, 2025: Wigginton JG, Agarwal S, Bartos JA, ve ark. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(suppl 2):S538–S577. doi:10.1161/CIR.0000000000001376.
4. ESC supraventriküler taşikardi kılavuzu, 2019Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, ve ark. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J 2020;41:655–720.
5. ACC/AHA/HRS bradikardi ve ileti gecikmesi kılavuzu, 2018Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, ve ark. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation. 2019;140:e382–e482. doi:10.1161/CIR.0000000000000628.

Bu sayfa eğitim amaçlıdır. EKG örnekleri gerçek hasta kayıtları değil, vektör modeliyle üretilmiş simülasyonlardır. İçerik uzman hakem incelemesinden geçmemiştir; hasta başında tanı ve tedavi kararının yerine geçmez. Güncel kılavuzları ve kurum protokollerini esas alın.