Klinik Atölye

Normal varyantlar ve teknik hatalar

Elektrot yerleşim hataları

Elektrot yerleşim hatası EKG’de anormallik oluşturabilir.

12 derivasyonlu örneği aç

Örnek kayıttaki ölçümler

Hız (/dk)
72
Ritim
Düzenli
PR (ms)
160
QRS (ms)
90
QTc (ms)
400
Aks
“+135°”

Değerler, EKG Atölyesi'ndeki simüle örnek kayda aittir; tek bir hastayı temsil etmez.

EKG kriterleri

  • Sağ-sol kol değişiminde DI’de P, QRS ve T negatifleşir. Belirgin sağ aks deviasyonu, sağ-sol kol kablo değişimi için tanı ipucudur. Sinüs ritminde aVR’de normalde negatif olan P dalgası, sağ-sol kol kablo değişiminde pozitif görülebilir. aVR’de QRS ve T pozitif olabileceği gibi, başlangıç EKG’sindeki aVL polaritesine bağlı olarak negatif de kalabilir.
  • Sağ-sol kol değişiminde göğüs derivasyonlarında R progresyonu korunur. Ayna görüntülü dekstrokardide (situs inversus ile birlikte) V3–V6’da R progresyonu tersine döner ve QRS kompleksleri çoğunlukla negatiftir.
  • Sinüs ritminde I ve aVL’de negatif P-QRS-T, V5–V6’da pozitif QRS sağ-sol kol değişimini düşündürür. Bu EKG ipuçları elektrot tersliği olasılığına karşı uyarır.
  • Nötr elektrotu içeren bazı kablo değişimlerinde bipolar ekstremite derivasyonlarından biri neredeyse düzleşebilir. Monitörde düz çizgi görülürse bağlantıları, farklı derivasyonları ve sinyal kazancını kontrol ederek ince VF’yi araştır.

Ne oluyor?

Elektrot kablo değişimi EKG kaydında anormal değişiklikler oluşturabilir. Dekstrokardi, kalp apeksinin sağa yöneldiği doğumsal bir durumdur. Elektrotların yanlış yerleşimi önemli EKG anormalliklerini maskeleyebilir.

Mekanizma

Sağ-sol kol kablo değişiminde DI ters döner. DII ile DIII ve aVR ile aVL yer değiştirir. aVF ve prekordiyal derivasyonlar korunur. Ayna görüntülü dekstrokardide (situs inversus ile birlikte) V3–V6’da R dalgası progresyonu tersine döner ve QRS kompleksleri çoğunlukla negatiftir. Sağ kol ile sağ bacak nötr elektrot kabloları değiştiğinde DII neredeyse düzleşir. Wilson merkez terminali etkilendiğinde prekordiyal derivasyonlar da değişebilir, ancak bu değişiklik belirgin olmayabilir.

İpucu

  • Yüksek V1–V2 yerleşimi bu derivasyonlarda R amplitüdünü azaltıp prekordiyal R progresyonunu bozabilir. V1’de baskın negatif bileşenli bifazik P ve V2’de pozitif P yokluğu yüksek yerleşimi düşündürür. Yüksek yerleşim rSr′ kompleksi ve T inversiyonu oluşturabilir. Yüksek yerleşim anteroseptal miyokart enfarktüsünü veya Brugada sendromunu taklit edebilir. Şüpheli rutin EKG’de V1–V2’nin standart yerleşimini doğrula.

Uygulamadaki varyantlar

  • Kol elektrotları ters
  • DekstrokardiSağ-sol kol kablo değişiminde ekstremite derivasyonları terslenirken prekordiyal derivasyonlarda R dalga progresyonu korunur. Ayna görüntülü dekstrokardide prekordiyal R dalga progresyonu tersine döner. Dekstrokardide kalbin apeksi sağa yönelir.
  • Sağ kol–sol bacakDII’de P, QRS ve T negatifleşir. aVR ile aVF yer değiştirir. Bu görünüm inferior miyokart enfarktüsünü taklit edebilir.
  • Sol kol–sol bacakSol kol–sol bacak elektrot değişimi belirgin EKG anormalliği oluşturmayabileceğinden tanınması güçtür. İpucu: P dalgası DI’de DII’dekinden büyükse şüphelen.
  • Sağ kol–sağ bacak elektrot kablo değişimiSağ kol ve sağ bacak nötr elektrot kabloları değişince DII neredeyse düzleşir. DIII bu durumda etkilenmeyen tek bipolar derivasyondur. DII’deki düz çizgi tek başına asistoli tanısı koydurmaz. Monitörde düz çizgi görülürse bağlantıları, farklı derivasyonları ve sinyal kazancını kontrol ederek ince VF’yi araştır. ROSC’yi düşündüren klinik ve fizyolojik bulgular birlikteyse ritim analizi için kompresyonu durdurmayı ve uygunsa nabız kontrolünü düşün. Ritim yorumunda I, II, aVF ve V1’i incele. Wilson merkez terminali etkilendiğinde prekordiyal derivasyonlar da değişebilir, ancak bu değişiklik belirgin olmayabilir.
  • V1–V2: yüksek yerleşim, negatif P örneğiYüksek V1–V2 yerleşimi R amplitüdünü azaltıp R progresyonunu bozabilir. Yüksek yerleşim anteroseptal miyokart enfarktüsünü veya Brugada sendromunu taklit edebilir. Şüpheli rutin EKG’de V1–V2’nin standart yerleşimini doğrula. Brugada değerlendirmesinde V1–V2’yi standart dördüncü aralığa ek olarak ikinci ve üçüncü interkostal aralıklardan kaydetmek tip 1 coved ST yükselmesini saptama duyarlılığını artırır. Brugada sendromunda yalnız tip 1 (coved) ST yükselmesi tanısal kabul edilir. Sodyum kanal blokeriyle ortaya çıkarılan tip 1 ST yükselmesinde bu uzlaşı, tanı için ayrıca sayılan klinik veya aile öyküsü ölçütlerinden en az birini arar. V1–V3’ten en az birinde, ikinci, üçüncü veya dördüncü interkostal aralıkta kaydedilmiş ≥2 mm tip 1 ST yükselmesi Brugada sendromu ölçütünü karşılar.
  • Sol kol–sağ bacak nötr elektrot kablo değişimiSol kol–sağ bacak referans kablosu değişiminde DIII düzleşir, DI ile DII aynı görünür. Wilson merkez terminali de etkilendiğinden göğüs derivasyonları da değişebilir.
  • Sol bacak–sağ bacakLL–RL kablo değişimi Einthoven üçgeni ve Wilson merkez terminalini anlamlı ölçüde değiştirmez. Bu değişimde lead I değişmez, diğer ekstremite derivasyonlarının amplitüdleri başlangıç EKG’sinden fark edilemeyecek kadar az farklı olabilir. Buna karşılık, nötr elektrot kablo değişimlerinin çoğunda bipolar ekstremite derivasyonlarından biri neredeyse düzleşir.

Kaynaklar

  1. AHA/ACCF/HRS EKG standardizasyon ve yorum önerileri, 2009Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS, ve ark. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Parts III–VI. J Am Coll Cardiol 2009;53:976–1011.
  2. Goldberger ve Marriott EKG ders kitaplarıGoldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger’s Clinical Electrocardiography. Wagner GS, Strauss DG. Marriott’s Practical Electrocardiography.

Bu sayfa eğitim amaçlıdır. EKG örnekleri gerçek hasta kayıtları değil, vektör modeliyle üretilmiş simülasyonlardır. İçerik uzman hakem incelemesinden geçmemiştir; hasta başında tanı ve tedavi kararının yerine geçmez. Güncel kılavuzları ve kurum protokollerini esas alın.