İskemi ve infarktüs

Lateral STEMI

LAD’nin ilk diyagonal dalı genellikle lateral duvarın ön yüzünün büyük bölümünü, LCx ise lateral duvarın diğer ve posterior bölümünü besler. Diyagonal arterin lateral duvar üzerindeki dağılımı değişkenlik gösterir.

Örnek kayıttaki ölçümler

Hız (/dk)

82

Ritim

Düzenli

PR (ms)

160

QRS (ms)

90

QTc (ms)

400

Aks

+40°

Değerler, EKG Atölyesi'ndeki simüle örnek kayda aittir; tek bir hastayı temsil etmez.

EKG kriterleri

• V2–V3 dışındaki en az iki komşu derivasyonda J noktasında yeni ≥1 mm ST yükselmesi, LVH veya LBBB yokluğunda çalışma STEMI ölçütüdür.
• İlk septal ve ilk diyagonal dalların proksimalindeki LAD oklüzyonunda inferior derivasyonlarda resiprokal ST çökmesi görülebilir. Beklenen derivasyonda resiprokal ST değişikliği, vücut yüzeyine iletilen voltaj tanı ölçütünü karşılamaya yetmiyorsa görülmeyebilir.
• Kısa LAD’nin ilk diyagonal dal öncesindeki oklüzyonu I ve aVL’de ST yükselmesine yol açar.
• aVL’de <1 mm yeni ST yükselmesi, en az iki komşu derivasyonda J noktasında ≥1 mm yeni ST yükselmesi gerektiren STEMI ölçütünü tek başına karşılamaz. AKS’nin ilk tanı ve sınıflaması klinik öykü ve belirtiler, EKG yorumu ve kardiyak troponin değerlendirmesine dayanır. Tanısal olmayan EKG önceki EKG’lerle karşılaştırılmalı ve gelişen değişiklikleri değerlendirmek için tekrarlanmalıdır. Resiprokal ST çökmesi ile seri EKG’de ST/T değişikliklerinin dinamikliği, STEMI ile taklitçileri ayırırken tanısal değerlendirmeye yardımcı olabilir.

Ne oluyor?

I ve aVL yüksek lateral derivasyonlardır. İlk diyagonal dal öncesindeki kısa LAD oklüzyonu I ve aVL’de ST yükselmesine yol açar. İlk obtus marjinal dal proksimalindeki sirkumfleks oklüzyonu da aVL’de ST yükselmesine yol açabilir. Lateral bölge tutulumu V1–V3/V4’te ST çökmesiyle görülebilir.

Mekanizma

ST değişikliklerinin büyüklüğü ve yayılımı, iskemik ya da infarktlı alanın boyutuna ve yerine, ayrıca bu alanın derivasyonun uzaysal yönelimine göre konumuna bağlıdır. Etkilenen bölgenin boyutu ve yeri, sorumlu koroner artere, arter içindeki oklüzyon yerine ve kollateral dolaşım varlığına bağlıdır. Diyagonal dal oklüzyonuna bağlı lateral STEMI’de ST vektörü I, aVL ve V2’ye yönelir. Birinci obtus marjinal dal oklüzyonunda ST vektörü V2’den uzağa yönelir. Akut iskeminin yeri, derivasyonların uzaysal yönelimi ve yüzeye iletilen voltaja göre EKG’de ST yükselmesi, ST çökmesi, her ikisi veya hiçbiri görülebilir. LCx ve RCA oklüzyonları inferior derivasyonlarda ST yükselmesine yol açabilir. aVL’de resiprokal ST çökmesi sık görülür. İlk obtus marjinal dal proksimalindeki LCx oklüzyonunda yüksek lateral iskemi, aVL’deki resiprokal çöküşü iptal edebilir veya bu derivasyonda ST yükselmesine yol açabilir. Lateral bölge tutulumu V1–V3/V4’te ST çökmesine yol açabilir. Akut koroner oklüzyonu olan her hastada standart 12 derivasyon EKG’sinde ST yükselmesi görülmez. Posterior koroner arter oklüzyonu, V1–V3’te özellikle terminal T dalgası pozitifken ST çökmesi ve/veya V7–V9’da ST yükselmesiyle kuvvetle düşündürülür.

İpucu

• DIII ve aVL’deki ST değişiklikleri birbirinin resiprokalidir: DIII’te çökme aVL’de yükselmeye, aVL’de çökme DIII’te yükselmeye karşılık gelir. Beklenen resiprokal değişiklik, vücut yüzeyine iletilen voltaj tanı ölçütünü karşılamadığında görülmeyebilir.
• Güney Afrika bayrağı işareti: I, aVL ve V2’de ST yükselmesi ile DIII’te çökme. UDMI (2026) bu paterni akut koroner oklüzyonu düşündüren EKG bulguları arasında sayar.
• İki komşu derivasyonda belirgin ve simetrik hiperaçut T dalgaları ST yükselmesinden önce ortaya çıkabilen erken bir işarettir. Hiperaçut T dalgaları QRS kompleksine göre çok büyük ve geniş tabanlı olabilir. Hiperaçut T dalgaları koroner oklüzyon başlangıcında erken görülebilir ve kısa sürede ST yükselmesine ilerleyebilir. ST yükselmesi miyokard enfarktüsüne özgü olmayıp erken repolarizasyonda veya diğer kardiyak (miyokardit, perikardit, Brugada sendromu, Takotsubo sendromu veya kardiyomiyopatiler gibi) ve kardiyak dışı (pulmoner emboli, hiperkalemi, hipotermi veya intrakraniyal basınç yüksekliği gibi) durumlarda da görülebilir.
• ST yükselmesi taklitçileri arasında erken repolarizasyon, akut perikardit, miyokardit, LVH, LBBB, sağ ventrikül pacing, Brugada ve Takotsubo bulunur. EKG anormallikleri dinamik olabilir.

Kaynaklar

1. ACC/AHA AKS kılavuzu, 2025Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, ve ark. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 2025;151:e771–e862.
2. ESC AKS kılavuzu, 2023Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, ve ark. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2023;44(38):3720–3826.

Bu sayfa eğitim amaçlıdır. EKG örnekleri gerçek hasta kayıtları değil, vektör modeliyle üretilmiş simülasyonlardır. İçerik uzman hakem incelemesinden geçmemiştir; hasta başında tanı ve tedavi kararının yerine geçmez. Güncel kılavuzları ve kurum protokollerini esas alın.