Klinik Atölye

İleti bozuklukları

Sağ dal bloğu

Sağ ventrikül geç ve kastan kasa uyarılıyor

12 derivasyonlu örneği aç

Örnek kayıttaki ölçümler

Hız (/dk)
72
Ritim
Düzenli
PR (ms)
160
QRS (ms)
150
QTc (ms)
400
Aks
+70°

Değerler, EKG Atölyesi'ndeki simüle örnek kayda aittir; tek bir hastayı temsil etmez.

EKG kriterleri

  • Erişkinlerde tam RBBB QRS süresi ≥120 ms olduğunda, inkomplet RBBB ise 110–120 ms aralığında tanımlanır.
  • Tam RBBB’de V1 veya V2’de rsr′, rsR′ ya da rSR′ morfolojilerinden biri görülür.
  • Az sayıda hastada V1 veya V2’de geniş ve sıklıkla çentikli tek R dalgası görülebilir.
  • V1’de saf baskın tek R dalgası varsa R-tepe zamanı >50 ms olmalıdır. V5–V6’da normal R-tepe zamanı olmalıdır.
  • Tam RBBB’de I ve V6’da S dalgası R dalgasından uzun ya da >40 ms sürer.
  • Tam RBBB tanısı için QRS süresi, V1/V2 morfolojisi ve I/V6 terminal S ölçütleri birlikte değerlendirilir.
  • RBBB’de ST-segment ve T dalgası değişiklikleri değişmiş repolarizasyon sırasına bağlıdır. ST-segment değişikliği genellikle küçüktür ve varsa terminal QRS vektörüne ters yöndedir.
  • Terminal R′ bulunan sağ prekordiyal derivasyonlarda T dalgası ters, terminal S bulunan sol prekordiyal derivasyonlarda dik olabilir.
  • Frontal QRS aksı maksimal (baskın) QRS defleksiyonunun vektörüyle belirlenir.
  • Belirgin sol aks sapması sıklıkla LAFB ile, belirgin sağ aks sapması sıklıkla LPFB ile ilişkilidir.

Ne oluyor?

Sorun His demetinin sağ dalında. Sol ventrikül sol dal üzerinden uygun biçimde aktive olur. Sağ ventriküle uyarı özelleşmemiş ileti dokusu üzerinden yavaş yayılır.

Mekanizma

QRS’in erken bölümü normal görünür. Sol ventrikül depolarizasyonu tamamlandığında sağ ventrikül depolarizasyon kuvvetleri karşı konulmamış kalır. QRS’in geç bölümü anormaldir ve sağ prekordiyal derivasyonlarda belirgin geç R, sol prekordiyal ve ekstremite derivasyonlarında terminal S dalgası görülür.

İpucu

  • Yüksek klinik iskemi şüphesinde RBBB, ST yükselmesinin varlığının veya yokluğunun doğru değerlendirilmesini engelleyebilir.
  • Yüksek iskemi şüphesi ve iskemiyle uyumlu belirti/bulguları olan hastalar, RBBB önceden bilinse de belirgin ST yükselmesi olanlar gibi yönetilmelidir.
  • Tam RBBB’de terminal R′ bulunan sağ prekordiyal derivasyonlarda T dalgası ters olabilir.
  • RBBB’de eş yönlü T dalgası iskemi veya miyokard enfarktüsünü düşündürebilir. RBBB akut STEMI tanısını engellemez ve ST yükselmesi standart kriterlerle değerlendirilebilir.
  • ST-segment yükselmesine iskemi dışındaki nedenler arasında perikardit, serum potasyumu yüksekliği, Osborne dalgaları, akut miyokardit, bazı kardiyak tümörler ve erken repolarizasyon bulunur.
  • EKG bulguları dinamik olabilir. Tekrarlayan EKG’nin zamanı özellikle semptomlara, yineleyen göğüs ağrısına ve klinik durumdaki değişikliğe göre belirlenmelidir.
  • Ventriküler ileti kusurlarında QT aralığı uzar ve QRS süresi için düzeltme gerekir.
  • QRS süresi ve RR aralığı QT düzeltme formülüne katılabilir veya JT aralığı kullanılabilir. JT aralığı seçilirse JT için belirlenmiş normal değerler kullanılmalıdır.

Uygulamadaki varyantlar

  • Tam sağ dal bloğu
  • İnkompletErişkinlerde inkomplet RBBB QRS süresi 110–120 ms aralığında tanımlanır ve diğer ölçütleri tam RBBB ile aynıdır. Genç sporcularda inkomplet RBBB sık görülür ve başka hastalık bulgusu yoksa ileri değerlendirme gerektirmez.
  • ASD paterniSekundum ASD’de QRS aksı normal olabilir. EKG’de sağ aks sapması, sağ atriyal büyüme, sağ ventrikül hipertrofisi ve inkomplet RBBB de görülebilir. ASD tanısı interatriyal şantın gösterilmesi ve sağ kalbin değerlendirilmesiyle konur. Ekokardiyografi ASD tanısında ilk basamak yöntemdir.
  • Primum ASD paterniOstium primum ASD parsiyel AV septal defekt spektrumunda yer alır. Primum ASD’de EKG’de sol aks sapması görülebilir. Sekundum ASD’de QRS aksı normal olabilir. Sekundum ASD’de sağ aks sapması, sağ atriyal büyüme, sağ ventrikül hipertrofisi ve inkomplet RBBB de EKG bulguları arasında yer alır. ASD tanısı interatriyal şantın gösterilmesi ve sağ kalbin değerlendirilmesiyle konur. Ekokardiyografi ASD tanısında ilk basamak yöntemdir.

Kaynaklar

  1. AHA/ACCF/HRS EKG standardizasyon ve yorum önerileri, 2009Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS, ve ark. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Parts III–VI. J Am Coll Cardiol 2009;53:976–1011.
  2. ACC/AHA/HRS bradikardi ve ileti gecikmesi kılavuzu, 2018Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, ve ark. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation. 2019;140:e382–e482. doi:10.1161/CIR.0000000000000628.
  3. ESC AKS kılavuzu, 2023Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, ve ark. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2023;44(38):3720–3826.

Bu sayfa eğitim amaçlıdır. EKG örnekleri gerçek hasta kayıtları değil, vektör modeliyle üretilmiş simülasyonlardır. İçerik uzman hakem incelemesinden geçmemiştir; hasta başında tanı ve tedavi kararının yerine geçmez. Güncel kılavuzları ve kurum protokollerini esas alın.