Klinik Atölye

İskemi ve infarktüs

Subendokardiyal iskemi

ST çökmesi: klinikle birlikte değerlendirilen iskemi bulgusu

12 derivasyonlu örneği aç

Örnek kayıttaki ölçümler

Hız (/dk)
90
Ritim
Düzenli
PR (ms)
160
QRS (ms)
90
QTc (ms)
400
Aks
+45°

Değerler, EKG Atölyesi'ndeki simüle örnek kayda aittir; tek bir hastayı temsil etmez.

EKG kriterleri

  • En az iki komşu derivasyonda yeni yatay veya aşağı eğimli ST çökmesi ≥0,5 mm ve/veya yeni >1 mm T dalgası inversiyonu miyokart iskemisini düşündürür
  • ST çökmesi hipertrofiyle ve ventriküler ileti bozukluğunda sekonder repolarizasyon değişikliği olarak da görülebilir
  • V2–V5’te >1 mm yukarı eğimli ST çökmesini izleyen yüksek, simetrik T dalgalarından oluşan de Winter paterni proksimal LAD oklüzyonunda görülebilir ve acil anjiyografi gerektirir
  • En az altı yüzey derivasyonunda ≥1 mm ST çökmesi aVR ve/veya V1’de ST yükselmesiyle birlikteyse çok damar iskemisi veya sol ana koroner obstrüksiyonunu düşündürür, özellikle hemodinamik bozulma varsa

Ne oluyor?

Subendokardiyum, sistolik sıkışmanın daha belirgin ve oksijen gereksiniminin yüksek olması nedeniyle iskemiye daha duyarlıdır. Diyastolik koroner akım subendokardiyal tabakayı görece daha iyi perfüze eder. Karşılıklı derivasyonlarda ölçülen ST çökmesi ve yükselmesinin büyüklüğü, derivasyonların iskemi bölgesine uzaklığı ve vektörleri arasındaki açı nedeniyle eşit olmayabilir. Klasik ST yükselmesi olmadan NSTEMI olarak yönetilen hastaların dörtte birine kadarında sorumlu arterde akut oklüzyon olabilir.

Mekanizma

Subendokardiyal iskemiye bağlı çoklu derivasyon ST çökmesi, ventrikül boşluğuna yönelen hasar akımlarının oluşturduğu endokardiyal ST yükselmesinin karşılığı olarak düşünülebilir. Yaralanma akımları derivasyonun uzaysal yönelimine, iskemik bölgeye, yüzeye iletilen voltaja ve eşlik eden EKG bozukluklarına göre herhangi bir yüzey derivasyonunda ST yükselmesi, ST çökmesi, her ikisini veya hiçbirini oluşturabilir. ST yükselmesinin görüldüğü derivasyonlar etkilenen bölgeyi gösterir. ST değişikliklerinin uzaysal vektörünü daha hassas lokalize etmek bölgeyi daha doğru belirlemeyi sağlar. Subendokardiyal iskemi sırasında V4–V6’da görülen ST çökmesi tek başına sorumlu damarı belirlemez. Yaygın ST çökmesiyle aVR yükselmesi sol ana koroner veya dengeli üç damar hastalığını yansıtabilir. Bu EKG bulguları miyokart enfarktüsüne özgü değildir ve başka kardiyak ya da kardiyak olmayan koşullarda da görülebilir.

İpucu

  • ST çökmesinin ayırıcıları arasında hipertrofi, kardiyoaktif ilaçlar, düşük serum potasyumu ve ventriküler ileti bozukluğuna bağlı sekonder ST-T değişiklikleri bulunur. SVT, sinüs taşikardisi ve artmış sempatik aktivite arz-talep dengesizliğine bağlı subendokardiyal iskemiyle ST çökmesi ve T dalgası inversiyonu oluşturabilir. Taşikardiye bağlı ST-T değişiklikleri ritim normale döndüğünde sıklıkla düzelir. Digoksinle ilişkili aşağı eğimli, kaşık biçimli ST çökmesi digoksin kullananlarda toksisite olmadan da görülebilir. Tek başına ST çökmesi NSTEMI tanısı koydurmaz
  • V1–V3’te ST çökmesi posterior koroner oklüzyonu, sıklıkla sirkumfleks arter tutulumunu düşündürebilir. Posterior oklüzyon kuşkusunda V7–V9 çek
  • AKS kuşkusunda ilk EKG’yi başvurudan sonraki 10 dakika içinde çek
  • İlk 12 derivasyonlu EKG tanısal değilse AKS’yi dışlamaz. EKG’deki olası dinamik değişiklikleri değerlendirmek için acil servis sürecinde tekrarla
  • Tekrarlayan göğüs ağrısı ve klinik değişiklikte EKG’yi yinele. Tekrar zamanlamasını belirtilere göre belirle
  • AKS’nin ilk tanı ve sınıflaması klinik öykü ve belirtiler, EKG yorumu ve kardiyak troponin değerlendirmesine dayanır
  • EKG’de STEMI kanıtı varsa biyobelirteç sonucunu bekleyerek reperfüzyonu geciktirme

Uygulamadaki varyantlar

  • ST çökmesi
  • Yaygın çökme ve aVR’de yükselmeYaygın ST çökmesiyle birlikte aVR yükselmesi sol ana koroner hastalığını veya dengeli üç damar hastalığını yansıtabilir. Bu EKG bulguları miyokart enfarktüsüne özgü değildir ve başka kardiyak ya da kardiyak olmayan koşullarda da görülebilir. Bu patern miyokart oksijen arz-talep dengesizliğinde de görülebilir.
  • Negatif U dalgasıNegatif U dalgaları iskemi için düşük duyarlılık ancak yüksek özgüllük gösterir, özellikle ilgili T dalgasına ters yönlüyse. Ters U dalgası akut iskemi sırasında geçici görülebilir veya hipertansiyonda ortaya çıkabilir. Negatif U dalgaları sol ana koroner, LAD ya da sol sirkumfleks arter hastalığına işaret edebilir. Negatif U dalgaları hipertansiyon, aort ya da mitral yetersizliği ve iskemik kalp hastalığıyla da ilişkilidir.

Kaynaklar

  1. 5. Evrensel MI Tanımı, 2026Mills NL, Newby LK, Zaman S, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag101. Aynı makale European Heart Journal, Journal of the American College of Cardiology, Circulation ve Global Heart’ta yayımlandı.
  2. ACC/AHA AKS kılavuzu, 2025Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, ve ark. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 2025;151:e771–e862.
  3. ESC AKS kılavuzu, 2023Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, ve ark. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2023;44(38):3720–3826.
  4. AHA/ACCF/HRS EKG standardizasyonu, 2009, Part IVRautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram, part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval. Circulation. 2009;119:e241–e250.
  5. AHA/ACCF/HRS EKG standardizasyon ve yorum önerileri, 2009Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS, ve ark. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Parts III–VI. J Am Coll Cardiol 2009;53:976–1011.
  6. EKG reference: web nstemi luna1 1Dirk J Duncker, Akos Koller, Daphne Merkus, John M Canty Jr. Regulation of Coronary Blood Flow in Health and Ischemic Heart Disease. Prog Cardiovasc Dis. 2015;57(5):409-422. doi:10.1016/j.pcad.2014.12.002. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5856234/
  7. EKG reference: web nstemi luna1 2T Lindow, Y Birnbaum, K Nikus, A Maan, U Ekelund, O Pahlm. Why complicate an important task? An orderly display of the limb leads in the 12-lead electrocardiogram and its implications for recognition of acute coronary syndrome. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19:13. doi:10.1186/s12872-018-0979-x. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6329183/
  8. EKG reference: web nstemi luna3 1Reinig MG, Harizi R, Spodick DH. Electrocardiographic T- and U-wave discordance. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2005;10(1):41-46. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6932552/
  9. EKG reference: web nstemi luna3 2Ariyarajah V, Khadem A, Spodick DH. Can U Waves Be “Notched”? Ann Noninvasive Electrocardiol. 2008;13(4):426–428. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6932218/
  10. EKG reference: web nstemi reg 1Left Main Coronary Artery Disease: A Contemporary Review of Diagnosis and Management. PMC11263144. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11263144/
  11. EKG reference: web nstemi reg 2Dweck MR, Boon NA, Newby DE. Calcific aortic stenosis: a disease of the valve and the myocardium. J Am Coll Cardiol. 2012;60(19):1854-1863. doi:10.1016/j.jacc.2012.02.093. PMID:23062541. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23062541/
  12. EKG reference: web nstemi reg 3Pérez Riera AR, Ferreira C, Ferreira Filho C, et al. The enigmatic sixth wave of the electrocardiogram: the U wave. Cardiol J. 2008;15(5):408-421. PMID:18810715. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18810715/
  13. EKG reference: web nstemi reg 4Goyal A, Singh B, Ahmed I, Zeltser R. Unstable Angina. StatPearls [Internet]. Updated 2025 Jun 22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442000/
  14. EKG reference: web nstemi reg 52022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department. J Am Coll Cardiol. 2022. PMC10691881. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10691881/
  15. EKG reference: web nstemi reg 6Unstable Angina as a Component of Primary Composite Endpoints in Clinical Cardiovascular Trials: Pros and Cons. PMC9393841. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9393841/
  16. EKG reference: web nstemi reg 7JCS 2018 Guideline on Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndrome. Circulation Journal. 2019;83:1085-1196. https://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/advpub/0/advpub_CJ-19-0133/_html/-char/ja
  17. EKG reference: web nstemi reg NHoffman JIE, Buckberg GD. The Myocardial Oxygen Supply:Demand Index Revisited. J Am Heart Assoc. 2014;3(1):e000285. doi:10.1161/JAHA.113.000285. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3959699/
  18. Electrophysiological Mechanisms of ST Segment and T-Wave Changes: Insights into Ischemia, Conduction Delay, Hypertrophy, and Electrolyte Disturbance (2026)Neema PK, Panidapu N. Electrophysiological Mechanisms of ST Segment and T-Wave Changes: Insights into Ischemia, Conduction Delay, Hypertrophy, and Electrolyte Disturbance. Ann Card Anaesth. 2026;29(2):169–179. doi:10.4103/aca.aca_304_25.
  19. Diagnosis and practical management of digoxin toxicity: a narrative review and consensus (2023)Andrews P, Anseeuw K, Kotecha D, et al. Diagnosis and practical management of digoxin toxicity: a narrative review and consensus. Eur J Emerg Med. 2023;30(6):395–401. doi:10.1097/MEJ.0000000000001065.

Bu sayfa eğitim amaçlıdır. EKG örnekleri gerçek hasta kayıtları değil, vektör modeliyle üretilmiş simülasyonlardır. İçerik uzman hakem incelemesinden geçmemiştir; hasta başında tanı ve tedavi kararının yerine geçmez. Güncel kılavuzları ve kurum protokollerini esas alın.